慢性肾脏疾病患者及医护对新型冠状病毒肺炎的预防管理

郑帅，杨敏

昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染的新型冠状肺炎(COVID-19)患者[1]，随后该疾病呈快速蔓延趋势，在我国各个省份、自治区、直辖市以及特别行政区都发现确诊患者，并且已波及全球31个国家和地区[2]。该疾病与2003年在我国爆发的SARS不同，它的传播性更快、更高，但致死性较SARS低。SARS-CoV-2属于RNA病毒，过去发现能感染人类的冠状病毒有6种：严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)、人类冠状病毒229E(HCoV-229E)、人类冠状病毒HKU1(HCoV-HKU1)、人类冠状病毒NL63(HCoVNL63)、人类冠状病毒OC43(HCoV-OC43)以及中东呼吸系统综合征冠状病毒(MERS-CoV)[3]。2011年病毒分类委员会网上公布，根据冠状病毒基因遗传进化分析将病毒分为4个属，即α、β、γ和δ属。基于50个冠状病毒系统发育树分析显示α、β、γ和δ属冠状病毒4属冠状病毒分类概况，图1[4,5]。其中对人类致病的冠状病毒主要集中在β属冠状病毒，如SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2。最新研究发现其核苷酸序列与SARS-CoV的一致性有79.5%，与一种蝙蝠冠状病毒的一致性则高达96%[6]；2019-nCoV进入细胞的受体与SARS-CoV均为血管紧张素转化酶2[7]。该疾病患者发病潜伏期一般为2-14天,钟南山院士团队通过观察，目前该疾病潜伏期最长可达24天。疾病早期症状不明显，通常以发热、乏力、干咳为主,目前传染途径主要以呼吸道飞沫传播、气溶胶、接触传播为主,其他途径尚待明确[8,9]。由于目前对与该病毒的结构尚未完全明确，相关人员正在进行相关研究以应对本次疫情。

图1 利用MEGA 5.0利用RNA依赖RNA聚合酶的部分核苷酸序列，通过邻域连接方法构建了50个冠状病毒的系统发育树(来源：Chapter 31 Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2012)。Fig.1 Phylogenetic tree of 50 coronaviruses constructed by the neighbor-joining method using MEGA 5.0 using partial nucleotide sequences of RNA-dependent RNA polymerase.from Chapter 31Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2010

目前，国家及各地卫生部门已积极采取相应隔离措施以防止疫情的进一步蔓延。国家卫生健康委员会发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》，也发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，并更新至第五版[1]。这些举措极大程度的遏制了疫情的扩散。国际卫生组织已将该疾病的名称由临时的2019-nCoV正式命名为COVID-19。当前疫情尚未完全控制，尤其是武汉地区，医院留观及感染患者仍旧数量庞大，而慢性肾脏病患者免疫力低下，属于该疾病的高危人群。因此，在患者居家及就诊过程中的防护以及医护人员的感控尤为重要。我们依据国家的相关规定，参照卫健委的相关指导，结合我院医疗护理经验，提出肾脏病患者及医护人员的预防策略与建议。

1 透析患者的相关预防

1.1 腹膜透析(Peritoneal Dialysis)患者相关预防 (1)由于PD患者每日需在家自行更换腹透液，无需频繁出入医院，因此患者可自行在家防止外出交叉感染。患者行PD操作时，需注意操作规范性，应进行无菌操作。操作时需注意：首先患者在更换腹透前应佩戴口罩；进行洗手消毒；每天第一次腹膜透析前，更换敷料，挤压观察有无渗出液；管身及隧道口用生理盐水消毒3遍，消毒后应将透析管抬高，不能贴于皮肤；隧道口周围用络合碘消毒4遍，待干，消毒范围为敷料贴外2-3cm，消毒时避免络合碘碰到隧道口及透析管道。若患者出现发热、腹痛等情况，应排外腹膜炎可能。患者应排外自己是否有湖北外出史，如若未曾近期到过湖北，身边也没有疑似病例，患者可自行判断是否具有流行性感冒的相关症状，亦要观察透出液是否浑浊。如若患者不能辨别，可寻求当地医生帮助诊断；(2)患者若腹透液及相关药品储存不足，尽量派家属到当地医院取药，避免外出。如必须外出，需佩戴医用外科口罩；(3)保持居家开窗通风，定期消毒；(4)新开管的患者需定期到当地医院随访，随访前可提前预约医院，避免人流量过多。(5)在新冠肺炎流行期间患者可通过医院开设的“网上问诊”、“网上预约挂号”等服务板块，开展在线咨询和指导，暂停不必要的线下活动[10]。

1.2 血液透析(Hemodialysis)患者相关预防 (1)HD患者首先要保持积极乐观的心态；(2)HD患者因每周到医院行HD治疗2-3次，因此患者应提前咨询或者预约当地血透医生透析相关事宜，避免外出时交叉感染；(3)患者对于自身的血管通路应做好个人护理，防止临时管导致的感染；(4)患者去医院行HD治疗时，应加强自身防护，佩戴口罩等相关防护用具；(5)如患者情况尚可，在咨询医生后，情况允许下适当减少透析频率，待疫情结束后再根据患者情况调整透析方案；(6)若患者应用临时管行血液净化治疗，患者应注意敷料干洁、定期消毒；(7)饮食细节干预。结合患者自身病状、喜好等制定针对性的饮食计划，保证营养搭配合理，为患者提供充分机体所需营养。患者要保持低磷饮食，掌握“水煮去鳞”的方法，切勿饮用碳酸类饮料；(8)适当运动，尽量在人烟稀少、空旷的地方行缓慢运动；(9)保持居家开窗通风，定期消毒。

2 肾脏病患者的相关预防

2.1 未应用激素及免疫抑制剂的患者 患者应低盐、低脂、优质蛋白饮食，适当加强身体锻炼，避免劳累及外出活动。

2.2 应用激素或(及)免疫抑制剂的患者 患者因服用激素或(及)免疫抑制剂治疗，更容易并发感染，因此患者应避免受凉、劳累，以免加重病情。咨询当地医生激素或(及)免疫抑制剂用量是否需要调整。如若患者血尿、泡沫尿等症状加重，及时去当地医院就诊。

3 肾脏内科医护对病人的管理

3.1 一般管理 (1)严格落实预检分诊制度，详细询问全部患者的流行病学史，并进行患者提问的检测；(2)要求患者及陪同人员佩戴口罩，并给予指导其佩戴口罩的正确方法；(3)做好患者的健康教育，及时给予患者心理疏导，叮嘱患者避免参加聚会或到人群密集的公共场所；(4)若患者有发热或者呼吸系统症状应立即打电话告知医务人员；(5)加强陪护人员的管理，规定至多只允许1名陪护人员，并指导陪护人员手卫生及无菌操作；(6)加强病房通风，一般每天至少2次，每次至少30min；进行空气消毒；(7)病房人数应限制在患者所需护理和支持的最低数量。

3.2 疑似患者的管理 (1)对于疑似患者和密切接触者不安排PD手术及HD治疗，因抢救必须行肾脏替代治疗的，应按照特殊感染患者透析的管理制度和流程安排；(2)医务人员若发现疑似病例，应立即向医务科及医院感染管理办公室报告，实施及时有效的隔离、救治、转诊；(3)设立隔离区，满足疑似病人的隔离和救治需要。

4 肾内脏内科医护的相关预防

(1)严格落实医务人员的手卫生，佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，必要时需戴乳胶手套；(2)接触患者的分泌液、血液、体液、排泄物时，需戴清洁手套，脱掉手套后洗手；(3)对在岗的医护人员开展主动监测，包括体温、呼吸系统症状和其他症状，并每天报送医院感染管理科；(4)合理安排医护人员班次，避免医护人员劳累；(5)对于密切接触疑似患者的医护人员，应实施隔离，未见异常者22天以后重新上岗；(6)对于医用设施物体表面，应每天至少消毒2次；(7)加强医护人员的洗手衣裤、隔离衣、工作服等相关衣物的消毒。

5 小结

目前COVID-19疫情严重，对于有基础疾病的患者致死率较正常人高，尤其是肾脏疾病患者，医院为高危地区。因此，加强对肾脏病患者及肾脏内科医护人员的防护显得尤为重要。目前，我们对于COVID-19尚未完全明确，相信随着对疾病认识的进一步增加及临床、护理经验的积累,防护手段会更加完善。