基于集中指数分解法的黑龙江省居民住院服务利用公平性研究

程怀志 郭 斌 张 槊 刘艳瑞 张浩为 刘 博 张婷婷

哈尔滨医科大学大庆校区，大庆，163319

2016年中共中央、国务院《“健康中国2030”规划纲要》指出以农村和基层为重点，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖，促进社会公平。因此，提高卫生服务的公平性、促进全面健康，成为目前医疗卫生事业的首要任务之一。本研究定量分析黑龙江省城乡居民住院服务利用的公平性，揭示各影响因素对住院服务利用不公平的贡献额度，探讨降低不公平的可行性策略，为卫生事业管理者和政策制定者提供科学的理论依据和实证支持。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于第五次国家卫生服务调查黑龙江省数据，该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，共计抽取9 个样本县(市)，分别为富裕县、林甸县、宝清县、甘南县、林口县、大庆市、鹤岗市、绥化市以及富锦市。本研究选取15岁及以上居民为研究对象，共计12423人，其中城市2127人，农村10296人。

1.2 研究方法

为了衡量不同经济收入组人群住院服务利用是否存在不公平，选择年住院率作为反映住院服务利用的主要指标。按照等值人均消费性支出水平从低到高排序，将家庭消费性支出进行5分位组划分[1]。卫生服务利用的影响因素分为需要变量和非需要变量，包括年龄、性别、自评健康状况、慢性病和日常活动是否受限(需要变量)，以及社会经济状况等其他因素(非需要变量)。本研究中，将家庭经济收入、文化程度、婚姻状况、医疗保险类型、就业状况以及到最近医疗机构就诊的距离和时间等视为非需要变量。

1.3 统计学方法

采用集中指数、水平不公平指数和集中指数分解法对卫生服务利用不公平性进行检验，定量分析影响因素对不公平性的贡献额度。水平不公平指数指对年龄、性别、是否患有慢性病、自评健康状况等需要变量进行控制后所得到的由社会经济变量决定的卫生服务利用不公平指数[2]。为了比较卫生服务利用的横向公平性，需要标化以剔除混杂因素(需要变量)所造成的个体差异。其涵义与取值范围同集中指数一致。集中指数取值范围在-1和1之间[3]。卫生服务利用公平时，集中指数为0；卫生服务利用倾向富裕人群时，集中指数为正值，反之则为负值。

标化后的集中指数基于人均消费性支出或收入水平计算得出[4]，对其进行分解，评估经济水平、医疗保险类型和职业等非需要变量的贡献值大小，从而发现造成卫生服务利用不公平的关键影响因素，确定干预措施的优先顺序。

2 结果

2.1 城乡居民住院服务利用情况

黑龙江省城乡居民住院服务利用的5分位组情况见表1。

表1 2013年黑龙江省城乡居民实际发生、需要预期和标化后的住院服务利用情况

注：*P<0.01；CM代表实际卫生服务利用的集中指数，CN代表需要预期卫生服务利用的集中指数，HI代表标化后卫生服务利用的集中指数，即不公平指数。

最贫困组居民住院服务的实际利用水平最低，而最富裕组的实际利用水平最高。通过比较城乡不同经济收入组人群实际住院服务利用与需要预期利用可知，二者之间存在较大差异。需要标化后，不同经济状况的城乡居民住院服务利用仍存在较大差异，即无论城市还是农村，最贫困组居民住院服务利用远远低于其他组，如城市最富裕组是最贫困组的3.06倍，农村最富裕组是最贫困组的3.00倍。

2.2 城乡居民住院服务利用公平性分析

黑龙江省城乡居民住院服务利用公平性分析结果见表1。农村居民需要预期住院服务利用的集中指数(-0.073)为负值，城市和农村居民实际住院服务利用的集中指数(0.185和0.209)以及需要标化后住院服务利用的集中指数(0.134和0.209)为正值，其回归结果均有统计学意义(P<0.05)，表明与高收入人群相比，低收入人群具有更高程度的医疗卫生服务需要。城市需要预期集中指数(-0.013)为负值，其回归结果无统计学意义(P>0.05)，表明需要预期住院服务利用在不同经济收入组间大致相同。

黑龙江省城市和农村居民住院服务利用的集中曲线见图1和图2。对于城乡居民来说，实际住院服务利用的集中曲线和标化后的集中曲线均位于公平线下方，反映富裕人群利用了更多的卫生服务。标化后，不公平程度进一步加大，城乡居民住院服务利用的集中曲线均远离公平线。城乡居民需要预期住院服务利用的集中曲线则位于公平线上方，反映贫困人群实际利用了更多的卫生服务。其中，城市居民的集中指数十分接近公平线，说明城市居民需要预期利用在各收入组间比较均衡。

图1 黑龙江省城市居民住院服务利用集中曲线

图2 黑龙江省农村居民住院服务利用集中曲线

2.3 城乡居民住院服务利用集中指数的分解

对城市居民住院服务利用不公平的贡献为正向且贡献率较大的因素为家庭经济状况和文化程度，家庭经济收入最富裕组、较富裕组和高中/技校/中专文化程度组贡献率分别为78.70%、29.83%和13.87%，这些因素增加了城市居民住院服务利用的不公平程度。对城市居民住院服务利用不公平的贡献为负向且贡献率较大的因素为文化程度和家庭经济状况，小学及初中文化程度组和家庭经济收入较贫困组贡献率分别为-25.91%和-10.22%，这些因素降低了城市居民住院服务利用的不公平程度。见表2。

对农村居民住院服务利用不公平的贡献为正向且贡献率较大的因素为家庭经济状况，家庭经济收入最富裕组和较富裕组贡献率分别为131.94%和39.52%，这些因素增加了农村居民住院服务利用的不公平程度。农村居民住院服务利用不公平的贡献为负向且贡献率较大的因素为家庭经济状况和年龄，家庭经济收入较贫困组和55-64岁组贡献率分别为-18.15%和-11.75%，这些因素降低了农村居民住院服务利用的不公平程度。

表2 2013年黑龙江省城乡居民住院服务利用集中指数分解

注：*P<0.05；**P<0.01。

整体而言，经济因素是导致城乡居民住院服务利用不公平的最主要原因，其贡献率分别为98.50%和153.39%。

3 讨论

3.1 不同经济收入水平的人群住院服务利用情况存在不公平

结果表明，不同收入组的城市居民和农村居民之间住院服务利用情况均存在不公平。住院服务实际利用与需要预期利用比较发现，无论是城市居民还是农村居民，最贫困组和较贫困组人群住院服务利用存在相对不足，而最富裕组和较富裕组人群却有过度使用住院服务的趋势。需要标化后，城乡居民住院服务利用不公平加剧，表明各组人群健康状况相同时，富裕人群对卫生服务的利用量仍明显大于贫困人群，未能达到相同需要获得相同利用的水平公平。

新型农村合作医疗在一定程度上可以减少医疗卫生服务利用中的贫富不平等，基本医疗保险仍然是减少卫生服务利用不平等的重要卫生政策[5]。目前，我国基本医疗保险制度以住院报销为主。政府应逐步整合现有基本医疗保障体系，构建公平的城乡一体化医疗保障体系[6]，缩小不同医疗保险制度所造成的利用不公平，保证所有公民享有大致相等的基本医疗服务。同时，应进一步提高城乡居民医疗保险住院报销比例，扩大卫生服务项目覆盖面，将更多服务纳入医疗保险报销范围，提供适合慢性病患者卫生服务需求的综合福利方案。

3.2 农村居民住院服务利用受社会经济因素影响较大

需要标化后，城乡居民住院服务利用水平不公平指数均为0.209，不公平程度进一步加深，表明城乡居民住院服务利用受需要变量的影响较小，即根据城乡居民自评健康状况、年龄、性别等需要因素预测出的卫生服务利用在不同经济水平人群中差异不大，实际利用中的不公平主要受社会经济因素的影响，而并非由于自身健康因素的作用，与其他研究结果类似[7]。同时，集中曲线结果显示，与城市居民相比，农村居民住院服务利用不公平性受经济因素影响较大。有研究表明，经济收入状况、性别、居住地、种族或残疾等因素导致处于不利地位的人群往往经历不公平的健康结果[8]。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府应重点关注低收入人群及弱势群体，对有不同健康需求的低收入人群实行差异化补偿措施，有针对性地提供医疗救助。

3.3 经济收入是影响居民住院服务利用的最主要因素

经济因素是导致城乡居民住院服务利用不公平的主要原因，其贡献率分别为98.50%和153.39%。贫富差距仍然是卫生服务利用不平等的主要影响因素[9]，富裕人群在卫生服务利用方面比贫困人群有更大的经济优势。通常来说，高卫生服务需要和高疾病风险发生概率都意味着城乡居民将承担更高的疾病经济负担，对于低收入人群来说是非常严峻的挑战。家庭经济收入成为影响卫生服务利用的重要因素。很明显，经济收入水平低的人群所享受到的医疗卫生服务无论数量还是质量都要低于经济收入水平较高的人群。减少基于家庭经济收入的健康不平等是医疗体制改革的重要目标[10]，缩小居民收入差距是降低卫生不公平的最根本措施。政府应从居民收入差距产生的原因入手，采取有效措施减少差距，如深化改革收入分配制度以及税收制度、进一步优化资金分配流向等。