子宫动脉上行支结扎术联合Bakri 球囊宫腔填塞在剖宫产产后出血中的应用

罗智菊，廖思丽，刁永强

兴宁市人民医院妇产科，广东梅州 514500

《产后出血预防与处理指南（2014）》明确指出[1-3]：所有孕妇都有发生产后出血的可能， 在重视高危因素同时，不可对低风险孕妇放松警惕。大约40% 的出血发生在低风险妇女，任何一个孕妇都存在出血风险[4-6]。 产后失血性休克仍然是我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首要原因，严重威胁产妇生命安全。 正确、及时、有效的处理方法对抢救产妇生命，保留产妇子宫，提高生活质量有着非常重要的意义。 该研究为探讨子宫动脉行支结扎术联合Bakri 球囊宫腔填塞在剖宫产产后出血的实际应用，方便选取该院在2016 年1 月—2020年3 月收治的60 例剖宫产产后出血产妇作为该次的研究对象，并分析子宫动脉上行支结扎术联合Bakri 球囊宫腔填塞在剖宫产产后出血中的应用效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的产妇剖宫产产后出血60 例作进行研究，分为研究组和对照组，每组30 例，其中2016 年1 月—2018 年6 月是选取部分回顾性病例纳入对照组。 研究组剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎术联合Bakri 球囊宫腔填塞，对照组术中未采用子宫动脉上行支结扎术或宫腔填塞Bakri 球囊。 研究组产妇年龄为21～34 岁，平均年龄（25.3±3.4）岁；孕周为37～41周，平均（39.5±1.1）周；产次为1～3 次，平均（1.2±0.2）次。 对照组中产妇年龄为21～35 岁， 平均年龄（25.6±3.3）岁；孕周为37～41 周，平均（39.2±1.2）周；产次1～3次，平均（1.3±0.2）次。 两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究及所选病例已经通过医院伦理委员会审核与批准， 患者本人及家属对研究内容知情，自愿签署同意书。

纳入标准： 施行剖宫产手术且达到产后出血诊断标准 （剖宫产产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量≥1 000 mL），经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，评估出血≥500 mL，仍有出血倾向的产妇。

排除标准：①经阴道分娩的产妇；②术前凝血功能障碍的产妇；③术前诊断为胎盘植入的产妇；④合并子宫肌瘤，剖宫产同时剜除子宫肌瘤的产妇；⑤合并严重心、肝、肾等原发性疾病的产妇；⑥合并严重血液系统、消化系统、呼吸系统疾病的产妇。

1.2 方法

两组产妇术前均行血常规、尿常规、白带常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒免疫学、血型、心电图、产科B 超等检查，无手术禁忌证， 视术前血红蛋白情况及评估产后出血高危因素等进行术前备血，术前常规进行病情告知，签署手术知情同意书。均施行子宫下段横切口剖宫产术。计划性剖宫产在手术前禁食6～8 h、禁饮4 h，术前常规固定导尿留置尿管接尿袋，监测尿量。 常规持续心电监护及开放静脉通道，腰硬联合麻醉成功后取平卧位，行子宫下段横切口剖宫产术。 均准确计算出血量，术中按摩或按压子宫，应用宫缩剂（缩宫素、卡前列素氨丁三醇等），按抗菌药物临床使用原则预防感染， 术后均使用缩宫素加强宫缩治疗。 术后均监测生命体征， 观察继续出血量，术后24 h 内复查血常规、凝血4 项。

①研究组术中经保守措施无法止血， 评估出血≥500 mL，仍有活动性出血，开放2 条通畅的静脉通道补液，将子宫娩出腹腔外，施行双侧子宫动脉上行支结扎术。 回纳子宫，从子宫切口置入1 个Bakri 球囊，关闭子宫切口， 缝合膀胱子宫反折腹膜， 检查子宫切口无出血，探查子宫及双侧附件未见异常。 台下助手经导管注入200～350 mL 生理盐水（依据宫腔容量注入，甚至可达600 mL）。 台上术者及助手常规逐层关腹，术毕阴道内填塞碘伏纱块以固定球囊。 或者是剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术，关腹后改膀胱截石位，立即经阴道放置Bakri 球囊填塞宫腔。 球囊及阴道纱块在术后12～48 h 去除。

②对照组施行剖宫产术， 术中未行子宫动脉上行支结扎或放置Bakri 球囊。

1.3 观察指标

①观察并对比产妇术中出血量、术后2 h 出血量以及术后24 h 总出血量。

②观察并对比两组产妇止血成功率、 再发严重出血率、重返手术室率和子宫切除率。

③观察并对比两组产妇术后并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术各时段出血量对比

研究组产妇术手术各时段出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇手术各时段出血量对比[（±s），mL]

表1 两组产妇手术各时段出血量对比[（±s），mL]

组别术中出血量术后2 h 出血量 术后24 h 出血量对照组（n=30）研究组（n=30）t 值P 值679.5±310.2 541.2±203.7 2.083 0.042 282.3±102.5 134.3±76.4 6.341 0.001 1 580.6±88.3 1 200.5±29.3 22.378 0.001

2.2 止血成功率、再发严重出血率、重返手术室率、子宫切除率对比

两组产妇止血成功率、再发严重出血率、重返手术率、子宫切除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇止血成功率、再发严重出血率、重返手术室率、子宫切除率对比[n（%）]

2.3 并发症发生率对比

研究组产妇并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

产后失血性休克是我国产妇死亡的主要原因，发病机制主要为子宫收缩乏力、软产道异常、胎盘因素以及凝血功能障碍等[7-9]。 产后出血病情发展快，抢救不及时易导致弥散性血管内凝血（DIC）与多器官功能衰竭，严重威胁产妇生命安全[10]。 近年来，尤其是在贯彻落实全面二孩政策后，危重孕产妇增多，剖宫产已成为临床解决难产、挽救母婴生命最常见、最重要的产科手术。剖宫产产后出血传统的治疗方法是按摩子宫、 给予宫缩剂、子宫腔填塞纱布条，如出血未能控制，则被迫行子宫切除术。 子宫切除术虽然可以挽救产妇的生命，止血效果好， 但因丧失生育功能使年轻女性或有生育要求的女性难以接受。 逐渐发展到使用子宫动脉、卵巢动脉甚至髂内动脉结扎等缝扎出血血管、B-Lynch 缝合绑扎子宫、补丁缝合、Bakri 球囊填塞、子宫动脉栓塞等，均能不同程度地起到止血效果[11]。但子宫动脉或髂内动脉结扎，手术方法比较复杂，易误伤血管或输尿管，对术者要求高；而结扎子宫动脉上行支相对简单、易行，而且创伤小，结扎后子宫局部缺血，肌纤维缺氧而收缩，达到及时止血的目的，对以后的月经、妊娠无影响。

游文强等[12]学者经过研究表示，子宫动脉上行支结扎术的治疗效果显著， 联合球囊宫腔填塞的止血率为82.3%，有效提升了止血成功率，保障了产妇的生命安全。 该研究施行子宫动脉上行支结扎术联合Bakri 球囊（子宫填塞球囊导管） 宫腔填塞救治剖宫产产后出血，产妇术中出血量、 术后2 h 出血量以及术后24 h 总出血量均显著低于同时段对照组， 止血成功率显著高于对照组，再发严重出血率、重返手术室率、子宫切除率显著低于对照组（P＜0.05）。该研究结果中止血成功率为100.00%，这一结果与游文强等[12]学者的研究结果基本一致。

综上所述， 采用子宫动脉上行支结扎术联合Bakri球囊宫腔填塞治疗剖宫产产后出血的效果显著， 降低并发症发生率，提高生活质量。