高频彩超、CEUS 与FNA 联合应用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断的价值

郭仲颖,黄娟颖

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区特诊科，福建莆田 351100

近年来， 随着我国健康知识入社区及科普讲座的常态化，居民保健和自我防病意识的提高，在体检中大家均会将甲状腺彩超检查纳入必选项， 在超声诊断水平不断提高的前提下， 越来越多的甲状腺结节在彩超检查过程中被发现。 如何准确地对甲状腺结节良、恶性进行鉴别诊断，在不漏诊恶性结节的情况下，有效减少过早对良性结节的干预， 是现阶段临床亟需探讨的重要课题。

该研究方便选取2017 年1 月—2019 年12 月该院收治的121 例甲状腺结节患者为研究对象， 旨在比较采用高频彩超、超声造影检查（CEUS）、FNA 3 者各自单用及联合运用对甲状腺结节诊断的准确度、灵敏度、特异度、阴性预测值及阳性预测值，探讨3 者联合应用在甲状腺结节良恶性鉴别中诊断的价值。 现报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究该院收治的121 例甲状腺结节患者的临床资料，共有147 个结节。 其中男性34 例，女性87例；年龄22～68 岁；结节直径7～28 mm。 所选病例均通过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

该次所选取的病例均依次进行了常规高频超声检查及超声造影后，再行超声引导下细针穿刺细胞学活检。1.2.1 超声检查 采用检查设备为GE Logiq E9 彩色多普勒超声诊断仪， 线阵式高频探头频率为6.0～15.0 MHz、中高频探头频率为9.0 MHz。 用高频探头行二维超声及彩色多普勒超声观察病灶的大小、边界、内部回声、血流及钙化情况，记录每个结节的特征[1]，并留意结节与周边血管、神经等的毗邻关系。

1.2.2 超声造影检查 在二维超声的基础上， 选择病灶的最佳切面，使用中高频探头，切换为造影模式。 患者行造影术前，使其取平卧位，平静呼吸，嘱其勿吞咽，超声造影剂采用意大利Bracco 公司的SonoVue， 用5 mL生理盐水稀释后震荡混匀， 抽取2.4 mL 经外周静脉快速以团注方式注射。 造影时选择仪器的双幅实时显示功能，调节聚焦点，使之位于病灶后方，通过其动态观察甲状腺结节内血流灌注的不同情形， 分析其内部微血管的生成方式和评价结节的良恶性， 并进行相关图像及动态视频的存储[2]。 所有患者在超声造影过程中均采用同一显像条件。 超声影像结果由2 名具备丰富甲状腺诊断经验的超声医师进行分析。 采用盲法分析和判读实时CEUS 图像。若2 名医师对某一项造影的特征判定结果相左时, 则另行邀请1 名高年资医师参与读图,使最终结果达成一致。

1.2.3 超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA） FNA 具有操作简捷、安全性高、创伤面小、极少并发症、取材方便及可提供细胞学诊断依据等多方面优势。 经医院伦理委员会批准，所有患者均签署了手术知情同意书。 患者术前均进行血常规及凝血功能检查，取平卧位，肩项部垫枕头使颈部后仰，充分暴露颈前操作区域，术前所有结节均做超声检查，确定结节位置，规划穿刺点，确保病理取材部位与超声图像相对应， 选取的进针途径及取样部位以声学造影增强图像为参照。 常规消毒铺巾后，使用2%的利多卡因局部麻醉后在超声引导下经皮将22 G 穿刺针刺入甲状腺结节内，拔出针芯，穿刺针在病灶区域反复提插及多次旋转， 利用虹吸作用将病灶细胞吸入针内，拔出穿刺针，将吸取的组织留存到载玻片上，均匀涂片，每个结节穿刺2～3 次，涂片4～6张，而后送至病理检测[3]。

1.3 观察指标

观察手术病理诊断结果。 以手术病理作为金标准，计算常规高频彩超、超声造影、超声引导下甲状腺穿刺活检3 者单用及联合运用分析诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

经手术证实，121 例患者中， 共147 个结节， 良性39 个（26.53%),恶性108 个（73.47%)。 见表1。

表1 不同检查方法得出的诊断结果

2.2 不同检查方法诊断甲状腺结节的诊断价值比较

高频彩超、CEUS 联合FNA 诊断的灵敏度、特异度、准确度、 阳性预测值及阴性预测值等明显优于单纯的高频彩超、CEUS 和FNA，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同检查方法诊断甲状腺结节的价值（%）

3 讨论

甲状腺结节是目前临床较为常见的疾病之一，由于结节性质的不同，其治疗方案与预后差异颇大。

高频彩超是临床评估甲状腺结节的主要手段，它具备的优点为操作快捷、经济、无创、患者接受度高等。由于甲状腺结节存在形态的多样性及血供分布不均匀性，结节内部常伴有局部囊性变，使甲状腺良、恶性结节在影像学的征象上有部分重叠， 且当前对甲状腺结节的良恶性鉴别，多遵从ACR 指南中提出的TI-RADS分类标准，其中结节分类达TI-RADS 4 类及以上时，多表现为单发结节、边界不清晰、极低回声、部分边界呈毛刺样改变， 且结节内大多有特征性砂粒样钙化或粗钙化[4]，说明其具有恶性倾向，然而该研究所选取的部分良性结节分类也可达4 类乃至5 类， 说明高频彩超在结节性质的判定方面存在一定程度的误诊、漏诊率。

超声造影是利用微气泡进入甲状腺结节内的微血管，使血管增强显影，明显增强了结节与周围组织的对比度， 提供了更加丰富的微血管分布以及血流供应信息。 根据造影前后病灶声像图的变化，将增强模式分为4 种：①均匀增强，增强高峰期甲状腺结节呈均匀性弥漫增强；②不均匀增强，增强高峰期甲状腺结节呈部分增强或增强分布不均匀；③环状增强，造影过程中甲状腺结节周边出现高亮度环状增强， 厚薄均匀， 边缘整齐，其回声强度高于周边的甲状腺实质及病灶内部；④无增强，病灶呈无增强，未见造影剂进入[5]。 甲状腺结节CEUS 增强形式与结节的大小存在必然相关性，结节直径＜10 mm 的恶性病灶其造影增强特点主要表现为缺乏血供、低增强；直径为10～20 mm 时呈少量点状强化；直径＞20 mm 时，其增强特点表现以弥漫性的高增强为主[6]。 目前各国针对甲状腺CEUS 的分类标准尚未达成共识，不可避免的阻碍了其在甲状腺良、恶性结节鉴别诊断中的应用。

在超声引导下实时动态观察进行细针穿刺活检，对患者创伤小，可操控度强，且具备较高的安全系数及准确性[7]，虽然单纯的细针穿刺活检安全性及成功率都不低，然而，对结节的取样部位缺乏针对性，尤其是高频超声难以鉴别良恶性部分存在囊性变的甲状腺结节，FNA 常无法获取到满意数量的细胞，或取到了意义不明确的非典型病变细胞，难免需要进行多次、反复的穿刺，增加了风险系数，降低了细胞学检测的准确性，也给临床诊治带来不小的困扰[8-11]。 相对于常规超声引导下细针穿刺， 超声造影可以很好地利用声学技术显示甲状腺及周边的生理构造， 较为直观地观察病灶的位置及范围，有利于更好地控制进针线路及取样部位。尽管二者的取材成功率与诊断正确率相近， 但在规避并发症及减少患者创伤等方面， 基于超声造影的结节细针穿刺活检的意义还是较为重要的。

通过该文研究结果可知，联合诊断与高频彩超、超声造影、FNA 单项诊断比较，其在准确度（98.64%)、灵敏度（98.15%)、特异度（100.00%)、阴性预测值（95.12%)等方面均较高。这与刘昆学者[12]在相关研究中得出的联合诊断甲状腺结节良恶性特异性为93.85%, 准确性为97.27%,敏感性为93.33%，优于单项诊断结果相近。

综上所述，在常规高频彩超筛检的基础上，细针穿刺活检在超声造影的指导下， 选择造影剂灌注较明显的区域进行采样， 不但能有效提高对甲状腺结节良恶性诊断的灵敏度、 特异度和准确度， 在减少穿刺的次数、减轻患者痛苦的同时，降低了并发症的发生率，可以作为必要的术前诊断依据，有较高的临床应用价值，值得在临床实践工作中进行推广。