间歇经口管饲联合康复训练在脑卒中吞咽障碍中的应用及对营养状况的影响

张丽芳，卢青英，吴小平

福建医科大学附属龙岩市第一医院康复科，福建龙岩 364000

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症， 并且发病率较高，在患者患病初期会存在不同程度的吞咽障碍，进食较为困难[1-2]。 吞咽障碍可使患者引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重的表现发生，在不发生噎塞或咳嗽时，咽下物困难会进入患者喉部发生吸入。对于初期脑卒中功能障碍患者应适量进行吞咽和进食训练，并根据病情选择合适的治疗措施，可在一定程度上避免患者脱水或营养不良的现象发生， 若患者得不到及时的诊治， 在进食时会因为吞咽障碍出现误吸的现象，进而便会导致吸入性肺炎，严重时会威胁患者的生命安全[3]。 因此在该研究中，特随机选取福建医科大学附属龙岩市第一医院康复科于2019 年1—12 月间收治的80 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，分析间歇经口管饲联合康复训练在脑卒中吞咽障碍中的应用效果并进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选择该院收治的80 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象， 随机分组分为对照组40 例， 男性21例，女性19 例；平均年龄（62.31±6.26）岁，平均病程（22.32±2.83）d， 实施持续经鼻胃管管饲联合吞咽康复训练方法）。 治疗组40 例，男性25 例，女性15 例;平均年龄为（61.52±6.23）岁，平均病程（22.15±2.60）d，实施间歇经口管饲联合吞咽康复训练）。 两组患者临床资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。 所有患者及家属均完全知情该次研究，并签署知情同意书，该院伦理委员会批准研究。

纳入标准： ①所有患者均符合临床上规定的脑卒中吞咽障碍疾病的诊断标准； ②患者生命体征较为平稳，神志清楚；③吞咽障碍三级以上的患者。

排除标准： ①发生脑卒中前存在不同程度吞咽功能障碍的患者；②合并血管性痴呆的患者；③合并精神疾病的患者；④合并口鼻、咽喉部病变的患者。

1.2 方法

两组患者进行神经肌肉电刺激康复治疗，1 次/d，30 min/次，10 d 为1 个疗程， 同时引导患者进行张口、鼓腮以及咀嚼等吞咽功能训练。 患者利用单音节字词进行康复训练，并且配合吹蜡烛动作进行口唇运动，适当实施鼓腮等动作，可强化唇部力量，指导患者进行吞咽动作， 将食物经过合适的进食速度放入口中进行吞咽，吞咽后再反复做几次空吞咽，使食物完全被咽下，再继续进食。 对照组采用持续经鼻胃管管饲联合吞咽康复训练方法进行治疗， 治疗组采用间歇经口管饲联合康复训练进行治疗。

1.2.1 间歇经口管饲 患者取坐位或半卧位， 铺上治疗巾，观察患者的口腔，护士洗净双手并带上手套，将导管前端浸湿，一手拖住导管，另一只手持导管前端，嘱咐患者张口， 沿口角一侧缓慢插入， 导管通过咽喉部时， 让患者做吞咽动作， 在吞咽时顺势将导管插入食道，患者无憋喘等不适情况，将导管末端置于水杯中，指导患者发出“yi”音，若患者发音清晰且导管末端无连续气泡溢出，则说明导管已在食道内，再予导管球囊内注入3～5 mL 水，上提导管使球囊卡在环咽肌下缘，经导管中注入约20 mL 温水，后缓慢灌注营养液300～500 mL，边注边指导患者做吞咽动作，管饲完成后再次注入少量温水予冲净导管，然后抽净球囊内水分，缓慢拔除导管，让患者保持原体位30～60 min 以上，以免食物反流[4]。3～6 次/d。

1.2.2 持续经鼻胃管管饲 患者取坐位或半卧位， 使用湿棉签清洁患者的鼻腔，用石蜡油润滑胃管，测量插管的长度，成人长度约为45～55 cm，将胃管缠于左手，右手持胃管前端，嘱患者呈放松状态，缓慢将胃管前端插入患者鼻腔中，当胃管插入10～15 cm 时，让患者做吞咽动作，若患者在插管过程中出现恶心、呕吐等症状，应暂停插管，经休息后，重置插管。 当插管插到一定位置后，使用注射器抽吸胃液，将听诊器放于患者胃部，听气过水声，将胃管末端置于水杯中，未见气泡溢出则证实胃管在胃内， 使用3M 胶布固定胃管于鼻尖及脸颊。 通过胃管将药物、水、流质食物送入患者胃中，一般每次注食量需控制在200～300 mL， 注食后需注入温水冲管，5～6 次/d。

1.3 观察指标

治疗后两组患者采集空腹静脉血， 对Hb、ALB 以及TP 应用指标，采用吞咽障碍特异性生活质量量表对患者生活质量进行统计分析，其评分越高，则生活质量越好。

1.4 统计方法

数据分析使用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗后， 治疗组患者的生活质量、Hb、ALB 以及TP 影响指标水平相较于对照组有明显改善， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后营养状况及生活质量对比（±s）

表1 两组患者治疗前后营养状况及生活质量对比（±s）

组别Hb（g/L）治疗前 治疗后ALB（g/L）治疗前 治疗后治疗组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值114.88±12.54 113.98±10.59 0.347 0.730 139.20±16.12 124.58±10.29 4.835 0.001 31.89±4.48 31.89±5.43 0.001 1.000 39.13±6.74 34.97±5.85 2.948 0.004

续表1

3 讨论

脑卒中是一种突发且发展迅速的脑缺血性或脑出血性疾病，由于多种原因导致脑血管受损的一种疾病，脑卒中的出现可威胁患者的身心健康、 生活质量以及生命。 脑卒中除了引起患者的运动、言语和认知功能障碍外，还可以伴有摄食、吞咽功能障碍。 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一， 并且在脑卒中患者中吞咽障碍的发生率较高， 脑卒中吞咽障碍的原因是脑血管病影响了吞咽中枢、运动感觉通路所致，脑卒中从认知期至食管期各阶段均可出现吞咽功能障碍， 不同部位脑卒中后吞咽障碍的特点则有不同侧重。 患有脑卒中的患者其中50%的患者存在吞咽困难症状， 必要时需给予补液和营养支持[5-8]。 吞咽障碍常发生于脑卒中、颅脑外伤、帕金森等人群，吞咽障碍除了影响患者的正常食物摄入，造成全身营养不良外，还可能引起呛咳、误吸，发生肺感染等。 脑卒中患者在吞咽时，食物逆流入鼻腔后在吞咽动作完成后，部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝， 随时有可能溢入喉部以及气管而引起呛咳， 脑卒中患者的吞咽障碍是指不能在没有误吸的情况下将食物或液体从口腔安全送至胃内， 吞咽过程异常，也包括准备阶段的异常，持续经鼻胃管管饲是临床上常用的方法， 但一大部分患者不易耐受长期留置胃管，频繁拔管，反复插管会对患者鼻炎黏膜产生刺激，并且会诱发鼻咽部黏膜损伤，引起肺部感染[9-10]，吞咽障碍发生后，及时进行处理，提高患者的治疗配合度，脑卒中患者的吞咽功能能够很好地得到恢复， 甚至最终能拔出胃管、恢复自主经口进食。 因此该研究采取间歇经口管饲对患者进行治疗。

脑卒中吞咽障碍患者在初期进行吞咽功能训练，吞咽训练的目的是为了增强患者用口进食的能力以及安全性，减少鼻饲机会，增加营养，减少吸入性肺炎的发生，提高进食能力，可以避免咽下肌肉出现萎缩，促进舌与咀嚼肌的活动量，提高吞咽发射的灵活度，从而使患者在进食时能密切配合治疗。 患者进行脸及下颌的运动，如鼓腮，可改善患者口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能的恢复，有吸入危险的患者可以做空吞咽动作， 这一步骤为改善吞咽功能最重要的训练。 间歇经口管饲是一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法， 联合间歇经口管饲是根据患者的实际情况，在需要补充营养时将导管经口置入，进食结束后即予拔出，对患者无鼻腔刺激，可避免患者咽喉部肌肉痉挛，通过自身胃肠消化吸收的方式，为患者提供身体必须的营养物质，从而达到营养支持的目的，并且患者不需要长期带管，不影响外观形象以及康复训练，可提高患者的接受度[11]，具有成本较低，安全可靠、操作简单，患者的依从性较高等特点；同时，间歇经口管饲在将导管从口腔置入时可刺激咽后壁诱发吞咽反射。 通过这种方式可以改善患者的吞咽障碍， 降低临床上并发症的发生率，最终提高患者的生活质量。 该次研究显示，两组患者治疗前，生活质量、Hb、ALB 以及TP 各项指标水平差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者经治疗后， 治疗组患者的生活质量 （197.13±16.74 ） 分、Hb（139.20±16.12） g/L、ALB （39.13±6.74） g/L 以 及TP（63.69±12.23） g/L 影响指标水平明显优于对照组生活质量 （162.32±15.69） 分、Hb （124.58±10.29） g/L、ALB（34.97±5.85 ）g/L 以及TP（56.48±10.59 ）g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。 王秀玲《间歇经口管饲联合康复训练对脑卒中患者吞咽功能及营养状况的影响》[12]研究中显示， 将84 例脑卒中吞咽困难患者作为研究对象，治疗前， 两组患者生活质量评分以及营养指标Hb、ALB、TP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经过两周治疗后，观察组生活质量评分 （196.28±17.24） 分、 血浆Hb（138.94±16.25） g/L、ALB（38.51±6.26） g/L、TP（62.07±13.44） g/L 水平均高于对照组生活质量评分 （165.87±16.43 ）分、血 浆Hb（124.59±14.82） g/L、ALB（33.24±5.51） g/L、TP（56.38±11.52 ）g/L，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），与该研究结果一致。 说明对于脑卒中吞咽障碍患者采取间歇经口管饲治疗， 提高患者治疗的依从性，促进患者吞咽功能恢复，为临床治疗提供过渡，降低返流、误吸性肺炎的发病率以及患者营养不良的发生率，有效提高患者的生存质量，消除焦虑、抑郁等不良情绪。

综上所述， 对脑卒中吞咽障碍患者实施间歇经口管饲配合康复训练时，患者舒适度提高，改善患者的吞咽功能，从而在一定程度上提高了患者的生活质量，值得在临床中推广运用。