卡前列素氨丁三醇联合缩宫素在宫缩乏力性产后出血中的应用效果

张婕

福州现代妇产医院产科，福建福州 350001

产后出血是妇产科常见严重并发症， 主要指胎儿娩出后24 h 内， 阴道分娩者出血量≥500 mL、 剖宫产者≥1 000 mL，发生后可导致患者失血性休克，严重威胁其健康及生命安全[1]。 产后出血的诱发因素较多，其中宫缩乏力是导致产后出血的主要原因， 在所有影响因素中占70%～90%，故临床治疗以增强子宫收缩力为主[2]。缩宫素是防治宫缩乏力性产后出血的常用药物， 其能有效促进子宫收缩，发挥止血作用，不过临床实践[3]表明单纯使用缩宫素治疗时会受到个体差异的影响，整体疗效欠佳。 近年来前列腺E1 衍生物卡前列素氨丁三醇逐渐受到广泛关注，该药物具有半衰期长、起效速度快等特点，在促进子宫持续性收缩上有确切效果，目前已有相关研究证实其在宫缩乏力性产后出血治疗中应用效果[4]。 卡前列素氨丁三醇与缩宫素的作用机制不同， 理论上认为联合应用可能有助于提高宫缩乏力性产后出血的治疗效果，不过目前相关研究报道尚少。 该研究随机选择2015 年6 月—2016 年6 月收治的110例宫缩乏力性产后出血患者展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取收治的宫缩乏力性产后出血患者110 例展开分析，随机将之分为两组，包括对照组55 例和观察组55 例。 对照组：年龄20～38 岁，平均年龄（27.61±5.38）岁；孕周37～41 周，平均孕周（39.47±0.89）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.94±0.48）次；初产妇35 例，经产妇20 例；阴道分娩23 例，剖宫产32 例。 观察组：年龄20～40 岁，平均年龄（27.98±5.16）岁；孕周37～41 周，平均孕周（39.81±0.76）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.91±0.53）次；初产妇34 例，经产妇21 例；阴道分娩20 例，剖宫产35 例。 两组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性，该研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①单胎足月妊娠；②经临床确诊为宫缩乏力性产后出血； ③符合卡前列素氨丁三醇和缩宫素治疗适应证；④精神、认知正常，可配合治疗；⑤既往无剖宫产或异常分娩史；⑥签署知情同意书。

排除标准： ①合并妊娠期并发症； ②合并恶性肿瘤；③合并凝血功能异常；④合并自身免疫系统疾病；⑤合并肝肾等脏器功能障碍；⑥合并心脑血管疾病；⑦合并家族遗传病史、先天性心脏病；⑧近期服用抗凝药物治疗；⑨对该研究药物过敏。

1.2 方法

所有产妇在胎儿娩出之后取缩宫素 （国药准字H10930233）20 U 注射，阴道分娩产妇于臀部肌注射，剖宫产产妇于宫体注射，若效果不佳可重复使用1 次，阴道分娩产妇辅以子宫按摩、纱布热敷等常规处理，剖宫产产妇辅以束缚带加压等常规处理。 在上述治疗基础上， 对照组取缩宫素20 U 加入生理盐水500 mL 中予以产妇静脉滴注，滴速控制在15 滴/min。

观察组在对照组的治疗基础上取卡前列素氨丁三醇注射液 （注册证号H20170146）250 μg 肌内注射，单次注射效果若不明显可每隔15 min 追加250 μg，总剂量应在2 mg 以内。

1.3 观察指标

①分别在治疗前后采集两组产妇静脉血液样本4 mL，抗凝及离心处理后分离血浆保存待检。 采用全自动凝血分析仪（日本Sysmex CA-1500 型）测定活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）及纤维蛋白原（FIB）等凝血功能指标水平。 ②分别在治疗前后采集两组产妇血液样本使用酶标仪 （北京普天新桥技术有限公司）测定血清中肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、醛固酮（ALD）等应激反应指标水平。③观察记录两组产妇产后2 h、24 h 的出血量。 ④观察统计两组产妇治疗后腹泻、发热、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间差异比较用t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标

治疗前两组APTT、TT 及FIB 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组各指标水平均较对照组明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者凝血功能指标变化对比（±s）

表1 两组患者凝血功能指标变化对比（±s）

注：与组内治疗前相比，aP＜0.05

组别APTT（s）治疗前 治疗后TT（s）治疗前 治疗后FIB（g/mL）治疗前 治疗后观察组（n=55）对照组（n=55）t 值P 值61.37±4.52 60.94±5.11 0.467 0.641（41.95±3.67）a（47.81±4.08）a 7.919<0.001 31.86±4.21 31.57±4.63 0.344 0.732（20.54±3.42）a（25.38±3.86）a 6.960<0.001 5.17±0.94 5.22±0.97 0.275 0.784（3.11±0.39）a（3.93±0.58）a 8.701<0.001

2.2 应激反应指标

治疗前两组E、NE、ALD 指标水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组各指标水平均较对照组明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激反应指标对比（±s）

表2 两组患者应激反应指标对比（±s）

注：与组内治疗前相比，aP＜0.05

组别E（ng/mL）治疗前 治疗后NE（ng/mL）治疗前 治疗后ALD（pg/mL）治疗前 治疗后观察组（n=55）对照组（n=55）t 值P 值259.37±18.41 258.94±19.76 0.118 0.906（147.63±14.89）a（193.52±22.67）a 12.548<0.001 214.38±25.73 212.94±24.51 0.301 0.764（125.84±15.37）a（157.62±17.54）a 10.106<0.001 221.86±27.73 220.94±29.86 0.167 0.867（143.73±19.82）a（185.44±20.67）a 10.802<0.001

2.3 产后出血量情况

观察组产后2 h 出血量、 产后24 h 出血量与对照组相比显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者产后出血量对比[（±s），mL]

表3 两组患者产后出血量对比[（±s），mL]

组别产后2 h 产后24 h观察组（n=55）对照组（n=55）t 值P 值407.43±28.51 472.49±34.37 10.805<0.001 539.86±51.72 628.93±63.89 8.036<0.001

2.4 两组不良反应发生情况

观察组不良反应发生率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

产后出血是产妇分娩后常见的一种严重并发症，具有病情变化快、危重等特点，是导致孕产妇死亡的主要原因之一， 因此针对产后出血的治疗一直受到广泛关注。 产后出血的诱发因素较多，软产道损伤、凝血功能障碍、子宫收缩乏力等均可导致产后出血发生，其中70%以上的产后出血主要由子宫收缩乏力引起，临床研究[5-6]认为产妇娩出胎儿后不同走向的子宫肌纤维收缩会在一定程度上压迫肌束间血管， 若肌纤维收缩无力就会导致压迫作用丧失，进而引起产后出血，故临床治疗宫缩乏力性产后出血以促进子宫收缩为主。

缩宫素是临床治疗产后出血的常用药物， 其能够与子宫肌层特殊的催产素受体相结合， 促进细胞内钙离子浓度升高，有效兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩频率和子宫肌力， 且起效速度快，3～5 min 即可发挥药物作用[7]。 不过临床实践表明[8-9]，缩宫素半衰期较短，使用后容易被胎盘降解，并在肝肾灭活，需要反复用药或持续滴注以维持止血效果， 而且缩宫素仅于子宫肌上段作用，用量达一定程度后便不会增加促宫缩效果，反复多次使用也会造成受体饱和，增加不良反应发生率，体内激素还会因缩宫素作用对机体的敏感性造成影响，因此该药物单独使用时存在一定局限性， 整体效果并不理想。 卡前列素氨丁三醇是一种前列腺素衍生物，其能够对子宫平滑肌细胞收缩蛋白表达产生直接影响，持久且强烈地刺激子宫肌层收缩， 促进宫缩频率和幅度增强，进而促进子宫平滑肌收缩，有效压迫胎盘附着部位的血窦，发挥止血作用，同时卡前列素氨丁三醇还能够促进细胞钙离子内流增加， 对子宫平滑肌产生兴奋作用，促进宫内压力增强，以达到收缩血管、闭合血窦等目的，进一步减少出血[10]。 卡前列素氨丁三醇还能对腺苷酸环化酶产生抑制作用， 对宫体及子宫下段均有较强的收缩作用，其水溶性好、生物利用度高、半衰期长等特点有助于提高药效发挥效果，维持药物浓度，可持久刺激子宫平滑肌收缩，通常仅需一次给药，即可获得较好的止血效果[11]。将卡前列素氨丁三醇与缩宫素联合应用往往能弥补单纯缩宫素的局限性， 发挥更好的止血效果，卢凤英等人[12]研究中显示，采用卡前列素氨丁三醇联合缩宫素治疗宫缩乏力性产后出血时，产妇产后2 h、24 h 的出血量分别为 （400±20）mL、（512±50）mL， 较单纯使用缩宫素治疗时的 （490±76）mL、（639±65）mL 显著更低， 从该研究结果中也可以看出，观察组产妇产后2 h 出血量、 产后24 h 出血量分别为（407.43 ±28.51）mL、 （539.86 ±51.72）mL， 与 对 照 组（472.49±34.37）mL、（628.93±63.89）mL 相比， 显著更低（P＜0.05），与上述研究结果相近。 究其原因在于卡前列素氨丁三醇联合缩宫素能够发挥协同效应， 一方面可避免单纯缩宫素半衰期短的缺点，有效维持血药浓度，发挥持久促宫缩作用， 另一方面两种药物作用机制不同，联合应用时可通过多途径同时作用，进一步促进子宫收缩的效果，最终明显减少出血量。

有研究[13]认为凝血功能障碍是导致产妇产后出血的重要原因之一，也是影响产后出血治疗的关键因素，APTT、TT 及FIB 等均是反映机体凝血功能状态的常用指标，该类指标水平过高往往不利于产后止血。 袁淑贞等人[14]研究中显示，采用卡前列素氨丁三醇联合缩宫素治疗宫缩乏力性产后出血时产妇产后FIB 为（3.26±0.49）g/mL，较单用缩宫素治疗的（4.12±0.49）g/mL 明显更低，该研究结果发现，观察组治疗后FIB 水平均较对照组明显更低， 说明卡前列素氨丁三醇联合缩宫素还有助于进一步提高凝血功能改善效果， 与上述研究结果一致， 同时该研究结果中观察组产妇治疗后APTT、TT 也明显低于对照组， 究其原因在于卡前列素氨丁三醇还具有促进血管活性物质释放和血小板聚集的作用，能够有效改善凝血功能，这也是观察组止血效果优于对照组的一个重要原因。 产后出血、凝血功能障碍与产妇机体应激反应有密切联系，疼痛、手术创伤、产后出血等均是常见的应激源， 发生应激反应后会导致机体内环境紊乱，表现为炎症反应激活、凝血系统破坏、消耗状态加剧等，凝血系统破坏会导致凝血功能障碍，进而影响产后止血， 消耗状态加剧则会导致过多抗氧化因子被消耗，使血液中缺乏抗氧化物质，也会对产后止血造成阻碍[15]。E、NE、ALD 等指标均是反映机体应激状态的重要指标， 其表达水平越高提示应激反应越严重， 该研究结果显示观察组治疗后E、NE 及ALD 水平均较对照组明显更低， 说明卡前列素氨丁三醇联合缩宫素还有助于减轻机体应激反应。 究其原因可能与以下几点有关： ①卡前列素氨丁三醇能够对腺苷环化酶产生抑制作用，进而对机体应激反应发挥调节作用；②卡前列素氨丁三醇联合缩宫素提高了止血效果， 进而减轻了出血诱导的应激反应。 此外，在保证治疗效果的同时还需重视药物安全性，有研究发现[16]卡前列素氨丁三醇在止血治疗时还会刺激人体胃肠道平滑肌， 促使其收缩，可能出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。 该研究结果中观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明卡前列素氨丁三醇与缩宫素联合应用时并不会明显增加不良反应，安全性高，主要原因在于卡前列素氨丁三醇的应用可减少缩宫素使用剂量， 进而避免反复或大剂量使用缩宫素引起的一些不良反应， 因此加用卡前列素氨丁三醇后整体不良反应发生率在一增一减的作用下通常无明显变化。

综上所述， 临床在宫缩乏力性产后出血治疗中采用卡前列素氨丁三醇联合缩宫素有助于提高止血效果，促进患者凝血功能改善，减轻机体应激反应，减少产后出血量，而且安全性高。