过敏性体质患者的抢救及个体化麻醉1例

詹永通, 李嘉敏, 李雅兰 (暨南大学附属第一医院: 麻醉科, 乳腺外科, 广东 广州 50000)

1 患者资料

患者, 男, 75岁, 身高170 cm, 体质量约50 kg。 ASA分级Ⅱ或Ⅲ级, 主诉“反复呕吐1月余”入院, 诊断为胃底贲门癌。 自诉既往体健, 无肝肾病史, 否认高血压、 糖尿病、 冠心病, 有多种药物过敏史(具体不详)。 查体: 消瘦状, 剑突下轻压痛, 其余查体无特殊, 心肺听诊无明显异常。 辅助检查: 血常规提示中度贫血。 全腹CT提示: 胃底贲门癌(T3期); 左肾多发囊肿; 右肺中叶纤维增殖灶; 腰椎退行性改变。 胃镜贲门组织活检提示贲门腺癌(高中分化), 其余辅助检查无明显异常。 拟全麻插管下行腹腔镜全胃切除术-食道空肠吻合术。

患者入室血压(BP)138/70 mmHg, 心率(HR)78次/min, 脉搏血氧饱和度(SpO2)96%, 生命体征平稳。 患者右上臂经外周静脉穿刺中心静脉置管, 局部少量散在稍隆起红斑。 接通静脉通道, 静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)约10 min, 监护仪报警, BP降至60/35 mmHg, HR 115次/min。 随即SpO2下降至70%, 患者全身多发斑丘状皮疹, 意识模糊。 肾上腺素(静脉注射10 μg), 效果不佳, 加用肾上腺素(静脉注射70 μg), 地塞米松(静脉注射10 mg)。 停用乐加, 改用生理盐水, 面罩辅助呼吸。 快速静脉补液, 继续追加肾上腺素(静脉注射70 μg),甲泼尼龙琥珀酸钠(静脉注射80 mg)。 随后患者意识逐渐恢复, 询问无明显不适, BP回升至93/55 mmHg, SpO2回升至98%。 暂停手术, 吸氧监护下, 紧急送B超室急查心脏彩超以排除急性肺栓塞。 心脏彩超下未见急性肺栓塞相关指征(右心房、右心室未见扩大), 考虑过敏性休克。 患者生命体征稳定, 送回胃肠外科病房, 吸氧心电监护, 密切观察。

患者1周后再次入室, BP 135/66 mmHg, HR79次/min, SpO297%。 开放静脉通道后静脉滴注生理盐水, 桡动脉穿刺并置管行有创动脉血压监测。 分别进行多种麻醉药物皮试: 利多卡因(阴性), 罗库溴铵(阳性), 芬太尼(阴性), 酒石酸布托啡诺(阴性), 咪达唑仑(阴性)。 皮试结束后行高位硬膜外(T9-10)穿刺并向头侧置管4 cm, 30 min后静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg、 咪达唑仑2 mg、 芬太尼0.25 mg, 通过面罩吸入8%七氟醚的同时控制呼吸, 5 min后停用七氟醚, 通过可视喉镜顺利置入气管导管。 气管插管后, 静脉注射酒石酸布托啡诺1 mg, 硬膜外推注2%利多卡因3 mL, 5 min及10 min 后分别追加2%利多卡因5 mL。 随后静脉注射酒石酸布托啡诺2 mg, 咪达唑仑10 mg。 5 min后手术顺利开始, 术中硬膜外追加2%利多卡因5 mL。 腹腔镜下见肿瘤与周围组织粘连严重, 手术医生改行胃造瘘术。 术中患者生命体征平稳, 自主呼吸下完成手术。 住院期间发现患者复方氨基酸注射液、 脂肪乳注射液、 奥美拉唑注射液和甲硝唑注射液等药物过敏(表现为HR增快, 全身多发皮疹, 未出现过敏性休克, 予停止输液, 盐酸异丙嗪注射液、 地塞米松注射液静脉注射等处理后好转)。 术后顺利康复, 正常出院。

2 讨论

过敏性休克主要由肥大细胞和噬碱性粒细胞(依赖IgE或者非IgE通路)释放大量的生物活性介质, 迅速引起血管渗透性增高, 血管平滑肌舒张, 细支气管炎症瀑布反应等一系列病理生理改变, 包括急性呼吸循环衰竭等严重反应[1-2]。 本例患者入室后, 在进行麻醉相关准备的过程中, 尚未消毒、 给药, 接触麻醉药物即出现了休克症状。 患者无下肢静脉血栓, 心脏彩超亦无急性肺栓塞相关指征, 既往有多种药物过敏史, 入室时经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)周围有过敏样皮疹, 在院期间多次出现药物过敏情况, 因此, 考虑过敏性休克可能性大。 暂未见复方电解质溶液过敏的相关报道且静脉用药后的过敏反应一般发生在3～5 min内, 同时PICC导管已置入多日亦未见严重的过敏反应。 患者入手术室前(过敏反应发生前20 min)肌肉注射苯巴比妥钠以及氢溴酸东莨胆碱, 皮肤科医生会诊后考虑为苯巴比妥钠过敏可能性大, 其次为氢溴酸东莨胆碱, 建议进一步检测过敏原, 但患者拒绝过敏原的筛查, 因此, 无法进一步明确患者过敏原因。 临床上围术期过敏反应可分为A级(中度)、 B级(危及生命)、 C级(心搏骤停伴或不伴呼吸骤停)[3]。 A级: 不危及生命的一个或多个器官系统紊乱, 具体表现为: 皮肤黏膜(脸红、 荨麻疹、 血管性水肿); 中枢神经系统(烦躁、 意识改变); 消化系统(胃肠道功能紊乱); 心血管系统(低血压、 心动过速或过缓、 心律失常); 呼吸系统(流涕、 咳嗽、 喘息、 通气困难、 SpO2下降), B级: 危及生命的心血管和/或呼吸紊乱(可并存皮肤黏膜、 中枢神经系统、 消化系统改变), 具体表现为: 心血管系统(收缩压<60 mmHg、 危及生命的心动过速或过缓、 危及生命的心律失常); 呼吸系统(SpO2<90%、 吸气压>40 cmH2O、 吸气困难、 气道血管性水肿), C级: 心脏和/或呼吸停止, 具体表现为: 心血管系统(心搏骤停); 呼吸系统(呼吸骤停或通气完全失败)[3]。 当过敏性休克发生时, 肾上腺素是首选的抢救药物, 是降低住院率和死亡率的唯一药物(激动α1以及α2受体, 引起血管收缩、 增加心肌收缩力、 舒张气管平滑肌以及抑制过敏相关因子的释放, 可以有效纠正低血压、 抗休克以及预防和减轻气道水肿)[4-5]。 根据过敏反应的临床分级, 肾上腺素的静脉注射推荐使用剂量如下: A级(成人5～20 μg; 小儿1～5 μg/kg); B级(成人100～200 μg; 小儿5～10 μg/kg); C级(成人: 1 mg; 小儿: 0.01 mg/kg)[6]。 国际指南一致认为, 抗组胺药以及糖皮质激素是过敏反应的二线[7]甚至三线的[8]药物。 临床医生有的在过敏性休克发生时, 最先使用的是糖皮质激素类药物, 而忽略了最有效的肾上腺素。 本例患者过敏性反应的临床分级为B级, 肾上腺素的总使用剂量为150 μg, 抢救成功。 本例不足之处在于肾上腺素的使用相对保守, 未能一次达到推荐的给药剂量。 同时地塞米松的起效时间相对缓慢, 应第一时间选择起效更快的甲强龙。

虽然尚不清楚预先使用抗组胺药物和糖皮质激素是否会降低过敏反应的发生率, 但是抗组胺药和皮质类固醇的预用药可能会降低药物过敏反应的严重程度[9], 所以我们使用了甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg。 考虑该患者为过敏性体质, 再次手术时, 我们采取了多种麻醉药物皮试的方法来确定适合使用的麻醉药物, 以规避麻醉药物过敏的风险。 通过药物皮试的方法来预判过敏反应的发生是临床上较为普遍、 有效的方法[10-11]。 皮内试验一般在过敏反应4～6周后进行, 以防假阴性[12]。 本例患者呕吐症状明显, 家属强烈要求尽快手术, 充分沟通后, 家属表示愿意接受相关风险, 拟1周后手术, 因此, 本病例的皮内试验有假阴性的风险。 皮内试验时, 将0.02～0.03 mL的稀释液(1∶1000、 1∶100、 1∶10三个浓度梯度依次测试, 出现阳性时停止)注射到前臂掌侧的真皮内, 以产生直径不大于4 mm的注射丘疹。 15～20 min后读取结果。 从最初的丘疹开始, 丘疹增大超过3 mm则认为是阳性[13-14]。 虽然皮试的方法仍然无法规避迟发性过敏的发生, 但是能在较大的程度上避免了过敏的发生, 提高了过敏性体质患者麻醉的安全性。 该患者罗库溴铵皮试为阳性, 肌松药之间存在交叉过敏反应[15], 同时肌松药是全麻期间过敏发生率最高的药物, 约占80%[16], 因此, 我们放弃了肌松药的使用。 但腹腔镜手术对腹壁肌肉的松弛仍有一定的要求, 我们通过高位硬膜外麻醉的方法来达到肌松的要求。 同时单纯高位硬膜外麻醉下行腹腔镜手术时, 由于气腹的原因, 清醒患者很难耐受。 所以我们采取了硬膜外麻醉复合气管插管全麻的方法来满足手术要求。 研究表明全麻复合硬膜外麻醉下行腹腔镜胃癌根治术是安全可行的, 有利于减轻应激反应和免疫抑制, 并且血流动力学更加稳定[17]。 因此, 硬膜外麻醉复合气管插管全麻有利于该例患者的麻醉管理。