JCI标准下操作时镇静质量管理在提升医院患者安全中的运用体会

汪晓玲, 匡琦, 杨隆秋 (湖北省黄石鄂东医疗集团市中心医院手术室, 湖北 黄石 435000)

操作时镇静是指不管给予的药物、 剂量和途径如何, 给予镇静剂或拮抗剂(合用或不合用镇痛药)来诱导患者意识状态的改变, 使患者能接受操作行为有效进行, 同时维持心肺功能稳定的技术。 每年我国都有数以百万计的镇静诊疗在手术室外进行, 涉及门诊、 住院的各个专科。 很多手术室外的镇静操作都是由非麻醉专业的医生、 护士在自己工作区域实施。 小儿手术室外麻醉/镇静专家共识(2017版)中指出, 这一类别的镇静可由经过心肺复苏培训、 气道管理培训及相应镇静培训的内科医生或护士来完成[1]。

非麻醉医生实施手术室外镇静存在诸多风险。 实施镇静医护人员知识不足, 不能正确评估患者, 无法准确使用适当的镇静药物、 剂量来维持操作时需要的稳定镇静状态; 实施镇静中缺乏记录医疗流程的规范文书和镇静中监测记录; 门诊镇静后患者缺乏系统的风险评估导致离院后出现意识、 呼吸并发症, 都会导致严重后果。 Cravero对4万多例手术室外儿科镇静相关不良事件进行了回顾, 发生低血氧血症、 呕吐、 口内分泌物过多及非预期的呼吸抑制所占比例排名前4位[2]。

我院于2015年、 2018年2次顺利通过美国国际医疗机构评审国际联合委员会(JCI)评审认证。 JCI 的核心理念是患者安全与质量持续改进, 在麻醉和手术医疗服务(ASC)章节明确指出: 麻醉和操作时镇静通常被视为从轻度镇静到全麻的连续过程, 鉴于患者的反应会随着这个过程逐步变化, 麻醉和操作时镇静应以整体化进行组织管理。 ASC第2条标准中要求: 镇静和麻醉服务应在1位或多位人员指导下进行, 这些人员要承担制定、 实施、 维护规章制度并提供管理监督的责任[3]。 在医院JCI认证过程中, 我们不断依据JCI评审标准, 建立了符合医院实际需要的、 涵盖医疗、 护理、 行政、 药学各方面的镇静质量管理体系。

1 现状

参照JCI评审标准中镇静管理的相关评审要求, 对我院2014年6～12月实施镇静系统管理前临床实施镇静治疗现状进行调查, 主要问题: (1)医院组织管理中缺乏同质化和持续改进管理监督组织对手术室外实施的镇静服务质量进行监督; (2)没有给临床提供操作时镇静评估、 知情告知、 术中监测、 镇静复苏流程提供医疗记录表单, 无法记录镇静医疗护理过程, 造成医疗文书缺失; (3)手术室外镇静的非麻醉专业医护人员没有接受镇静相关培训情况下, 在手术室外为患者实施中深度镇静; (4)实施手术室外镇静的非麻醉专业医护人员对镇静方案选择不恰当, 造成操作时镇静程度不足或镇静程度过深, 不能满足操作需求甚至导致严重的并发症; (5)手术室外镇静操作中患者出现呼吸抑制、 心律失常等并发症时, 实施地点缺乏抢救的设施和药品。

2 改进措施

2.1 建立手术室外操作镇静综合质量管理体系

建立由全院各部门参与的镇静管理委员会, 该委员会由麻醉科主任负责管理。 麻醉科负责政策的制定、 修改、 废止提出意见, 提交镇静管理委员会讨论由医院医疗质量与安全委员会核准后公告实施。

2.2 建立完善的镇静记录文书表单

参照JCI评审标准中患者评估和患者权利等评审要求, 建立手术室外镇静治疗的各项医疗文书用于临床。 主要围绕患者镇静前知情告知、 患者镇静前评估、 术中用药和生命体征监测记录、 镇静后复苏标准的记录和健康教育为主要内容, 不仅确保医护人员工作流程的完整性, 也为医疗提供全面的记录, 确保整个镇静治疗合乎法律法规要求(图1)。

图1 镇静给药监测单

2.3 加强对镇静地点和医护人员的资质认证

2.3.1 可实施操作镇静的场所授权管理 医院需要实施镇静服务的各个专科提出申请, 综合考虑医疗服务的需求和场所设施设备、 人员配备, 提交医院镇静管理委员会讨论; 医院镇静实施地点医疗设备和药品配备合格后, 相关医护人员培训合格, 经医院镇静管理委员会审批后方可在该专科实施手术室外镇静治疗。 最终授权科室包括门诊综合手术室、 消化科内镜室、 重症监护病房(ICU)、 儿科、 急诊医学科、 超声影像科等科室。

2.3.2 人员资质的管理, 准入、 培训和考核 划分明确界定: 手术室外的中深度镇静, 必须由具备资质的麻醉医生执行, 其他授权地点的非麻醉专业医生仅能执行轻度镇静辅助治疗和操作。 执行操作时镇静的人员认证必须经过一系列的相关培训、 训练与考核, 其重要内容有: 镇静前评估的判断能力; 掌握镇静技术和不同的镇静模式; 各种镇静药的药理学特性与拮抗药的合理应用; 知晓镇静监测的要求; 深度镇静相关并发症的诊断与处置; 必须获得服务对象对应的高级生命支持证书。 参与镇静的所有医务人员具备的操作时镇静技能记录在个人员工档案内, 同时每年接受一次镇静培训。

2.3.3 明确手术室外镇静地点设施、 设备、 药品配置要求 确保实施地点有和年龄相符合的抢救医疗设备和物品, 在手术室外实施镇静的授权地点必须有氧气、 吸引器、 生命体征监护仪、 除颤器、 抢救车、 镇静剂拮抗剂、 开放气道用的加压面罩、 通气导管、 喉罩、 喉镜、 气管插管物品等。

2.4 有完善的镇静治疗培训计划

麻醉科定期举行针对全院的手术室外检查治疗操作过程中的镇静培训, 新进人员以科室为单位进行培训考核; 在职人员授权科室半年培训考核, 相关科室每月培训考核。 培训的主要内容是镇静流程的掌握、 镇静文书的使用和书写、 常用镇静药物的使用与拮抗方法、 抢救设备设施使用、 高级生命支持和团队协作等。

2.5 建立质量监督与持续改进机制

麻醉科建立镇静质控小组, 针对JCI衡量要素制定了全院手术室外操作时镇静安全执行质量考核表(表1), 讨论监测目标值为95%; 做好每月的监督和质量持续改进, 每月向医疗部、 质量管理部汇报质控结果。

表1 手术室外操作镇静安全执行落实率考核表

查核细则分值查核方法1.科室培训考核已经落实, 科主任知晓镇静质量PDCA改进措施5分现场询问2.镇静实施人员获得镇静医院培训和授权5分现场查看3.镇静地点配备抢救设施和物品5分现场查看4.在实施操作时镇静医生或护士有相应服务对象对应的高级生命支持培训证书5分现场查看5.镇静方案适麻醉患者临床需要5分现场查看6.镇静人员知晓镇静期间监测要求5分现场询问7.镇静人员知晓中、 深度镇静状态分级及相关并发症的诊断与处置5分现场询问8.镇静人员知晓各种镇静药的药理学特性5分现场询问9.在实施镇静复苏操作时复苏医生或护士有相应服务对象对应的高级生命支持培训证书5分现场查看10.镇静人员熟悉镇静监测所需设备的使用方法5分现场询问11.实施镇静前实施安全核查5分现场查看12.镇静人员能够掌握立即建立呼吸道并能实施正压通气技术5分现场询问13.镇静人员熟练掌握镇静拮抗剂的使用5分现场询问14.镇静人员知晓离开恢复室标准并正确评估5分现场询问15.镇静人员知晓随时可寻求他人帮助的资源5分现场询问

续表1

查核细则分值查核方法16.《镇静知情同意书》记录完整、 正确、 及时5分现场查看17.《镇静前评估单》记录完整、 正确、 及时5分现场查看18.《镇静/复苏记录单》记录完整、 正确、 及时5分现场查看19.患者及家属知晓健康教育内容5分现场询问20.实施镇静和镇静中监护由2人执行5分现场查看

3 结果

3.1 认真落实全院镇静质量监督, 持续改进, 达到目标值

麻醉镇静质量控制小组依照《手术室外操作镇静安全执行落实率考核表》, 每月麻醉科质控员到全院授权镇静的医疗单元, 按照质量考核表, 对人员、 设施、 管理进行逐项核查, 量化数据后对比结果, 质控组成员针对核查结果做出分析, 拟定和落实改进措施, 不断填补漏洞, 促使手术室外授权治疗单元镇静安全执行落实率不断提升, 逐步达到监测值95%以上(表2)。

表2 2018年手术室外操作镇静安全执行落实率考核统计表

时间落实率/%01月83.8002月81.9003月76.9004月86.3005月88.8006月88.8007月93.1008月94.3009月95.0010月96.2011月97.5012月97.50

针对手术室外其他单元1年期间从事操作时镇静的质量核查表的数据进行分析, 列出主要未达标项目, 进行持续改进(表3)。

表3 2018年手术室外操作镇静安全执行落实率未达标项目占比分析

镇静安全执行落实率未达标项目查核发生例数/n占比/%镇静前评估不准确1720.24医生对镇静药物药理掌握不全面0910.71未实施镇静前安全核查3035.71护理人员对镇静拮抗剂使用不熟悉1214.29患者及家属不知晓镇静健康教育1619.05

3.2 关注镇静相关不良事件的分析和改进, 使严重不良事件发生率逐年下降

将操作中患者出现持续的低氧血症(SpO2≤92%); 患者出现心搏骤停; 患者复苏延迟30 min以上; 患者复苏后跌倒作为严重的镇静相关不良事件进行数据统计分析, 做好镇静相关严重不良事件的监控和持续改进后, 手术室外镇静相关严重不良事件发生率逐年下降(表4)。

表4 手术室外镇静相关严重不良事件年度发生例数统计表

年度发生例数/n每年镇静例数/n发生不良事件占比/‰2014641151.462015345270.662016152510.192017160910.162018071870.00

4 讨论

镇静质量管理是持续改进的过程, 要建立健全质量控制组织和质量控制方法, 监督临床在实施镇静操作时对制度流程的落实, 不断依据质量监督中出现的问题, 深刻分析、 持续改进。 针对手术室外操作镇静安全执行落实率未达标主要项目, 我们不断分析病案, 走访现场工作人员, 调查研究分析原因, 不断持续改进。

4.1 人员知识更新与对制度的依从性是镇静质量的基本保证

手术室外操作镇静安全执行落实率未达标原因中, 经常会发现一些案例是由非麻醉医生评估, 镇静患者风险较大, 不能准确将高风险患者筛选出来, 及时启动相应科室会诊, 而是自行给患者实施了镇静操作, 在操作过程中会导致并发症。 镇静前的评估对于整个流程非常重要, 2018年1月美国麻醉医师协会(ASA)发布了适度镇静和镇痛指南, 该指南是对2002年非麻醉医生实施镇静和镇痛指南的替代版本。 主要指南建议内容涉及患者评估和准备、 患者监测、 氧供、 急诊支持、 拮抗剂的应用等。 明确指出, 如果合并症严重或患者病情不稳定(如ASA分级Ⅳ级、 预期困难气道、 严重阻塞性肺疾病、 冠心病、 充血性心力衰竭), 或有可能需要镇静深度达到患者无感知的状态, 则需向麻醉医生咨询或申请医疗会诊[4]。 接诊医生并未启动相应科室会诊主要原因是医生不知晓启动会诊的适应证; 而少数医生过高评估自己能力, 存有侥幸心理。

4.2 镇静相关药物培训是确保镇静安全的基础

不同镇静药物搭配、 不同的给药途径、 不同的给药剂量、 患者年龄和基本疾病不同、 治疗对镇静的需求, 都会造成镇静效果的差别。 镇静前除了完善患者评估, 医生对使用镇静药物的药理作用也必须有全面的掌握。 临床普遍的质量问题就是由非麻醉医生实施镇静操作中, 基于用药安全的考虑, 会出现选择镇静药物种类和使用剂量、 给药方法比较落后的情况, 导致镇静效果不能满足操作的需要。 如儿童镇静治疗, 单一药物虽较安全、 有效地用于儿童手术室外镇静, 但不同镇静药物均存在缺陷和应用局限性, 目前尚无一种药物可达到儿童镇静的理想状态以及满足各方面的要求[5]。 主要原因是非麻醉专业医生对镇静药物的了解和知识更新不足造成。

4.3 关注细节服务, 才能完善镇静质量

在镇静服务中, 镇静的健康教育也往往会被医务人员忽视, 患者及家属离院时不知晓镇静术后健康教育内容的情况。 如没有及时告知患者风险, 在镇静结束后, 患者极易发生跌倒风险, 独自离院驾驶机动车也会造成意外可能。 日常核查中发现造成患者及家属不知晓镇静健康教育主要原因是: 医务人员没有给予镇静健康教育; 实施镇静区域没有配备镇静健康教育单; 实施健康教育方式单一, 患者接受度不高。

针对这些现象, 镇静质量控制团队做出一些措施来改进。 药学部加强非麻醉医生参与镇静操作科室医生和护理人员培训和考核频率, 在年度考核时注意镇静质量存在问题相关内容考核; 加强对重点科室镇静评估单的质量监督, 及时向医疗部通报有安全风险的典型镇静评估案例并进行风险分析, 医疗部不定期进行镇静质量的抽查; 麻醉科及时更新镇静指南并将其加入到培训计划中, 及时完成制度和流程的更新, 适合当前医疗技术的要求。 加强监督执行镇静健康教育落实, 在术前评估单背面打印健康教育内容, 提醒医护人员及时宣教; 清查所有治疗单元, 设计印刷健康教育单, 在操作公开区域放置; 按照实施镇静科室业务特点, 依据患者年龄和病种, 设计不同版本, 满足患者不同需求。

欧洲麻醉学会和欧洲麻醉委员会成年人程序化镇静镇痛指南(2018版)非麻醉医生进行程序化镇静必须经过培训, 相关培训应由麻醉部门组织和提供[6]。 因此, 整个 JCI 评审工作覆盖全院各个领域, 每一项制度、 标准、 指标的落实都需要多科室协作实施[7]。

5 结语

JCI标准下手术室外操作时镇静的质量管理, 通过建立完善操作时镇静的管理、 培训和监督机制, 有效提升了操作时镇静质量, 提升了医院患者安全。 镇静辅助下的操作, 针对患者具体病情, 镇静方案较多, 既要确保镇静的效果; 又要避免镇静过程中出现各种意外; 确保从事镇静的医护人员得到专业的培训; 这都离不开一个专业的部门去全权负责镇静质量的管理。 由麻醉科负责的全院镇静管理, 在镇静质量管理上有很多优势, 但是在质量管理和持续改进过程中, 需要医院多个行政部门的支持和指导, 才能更有效的改进镇静质量。 医院建立良好的安全文化也是确保镇静质量不断改进的保障。 良好的安全文化是支撑质量改进的基础, 发现问题, 不责怪, 不随意评判, 以帮助和教育, 改变安全理念是全员认同质量改进项目和不断积极参与的前提[8]。 只有在多团队协作和公开透明的安全文化基础上, 镇静质量改进工作才能真正落实。

JCI评审标准每3年修订一次, 对医院患者质量改进的结果要求越来越高。 我院历经5年的全院操作时镇静质量改进, 从2014年临床科室无序的滥用镇静剂到现在临床各个科室能够严格遵守授权, 执行遵守制度和流程去执行镇静操作, 建立了完善的监控质量体系去维系制度的遵从性, 我们的镇静制度和体系也在日常执行中不断汲取经验和教训, 不断自我完善, 使制度和流程不断更新, 能够更好的适用于临床镇静服务。