新型冠状病毒肺炎期间PACU管理建议

李茜, 殷小容, 朱涛 (四川大学华西医院麻醉科, 四川 成都 610041)

麻醉复苏阶段是患者术后并发症的高发期[1], 麻醉恢复室(PACU)作为麻醉科的独立医疗单元, 承担患者从严密监护的手术室转回普通病房的衔接工作, 对保障术后早期的患者安全、 提高手术室效率等起到非常重要的作用。 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间, PACU不允许收入疑似或确诊患者, 因PACU的床位设置具有集中、 开放的特点; 医护人员相对聚集, 患者流动性大且周转快速, 小儿或特殊患者可能需要家属陪伴; 存在术后患者病情发生变化, 需紧急气管插管的可能, 这些均增加了PACU中的感染风险[2]。 因此, 本文针对PACU的工作特点和COVID-19疫情期间感染控制要求做以下管理建议, 供麻醉同行参考。

1 医务人员培训和感染控制管理

1.1 感染控制培训

所有PACU工作的医护人员需接受COVID-19诊疗、 院内感染防控的培训和考核。 重点加强自我防护意识的培训和防护用品的穿脱考核, 以保障正确穿戴及确保防护效果。 所有PACU工作的员工必须接受院内感染防控知识的培训, 如手卫生、 清洁消毒浓度和喷洒频率、 医疗废物分类、 职业防护等。

1.2 人员安排

COVID-19防控期间, 择期手术量和患者人数有所下降, 应根据实际情况合理配备医护和清洁等工作人员, 非必须人员如科研、 事务管理人员等不得进入PACU, 减少人员流动和聚集带来的感染风险。

1.3 人员感染控制管理

(1)工作期间, 所有医护人员穿洗手衣或工作服, 佩戴外科口罩和一次性手术帽。 (2)接触患者应佩戴乳胶手套, 有创操作期间佩戴无菌手套, 操作后及时脱掉手套并丢入医疗垃圾袋, 手套被体液(血液)污染后, 避免戴手套触碰清洁的物品和仪器设备表面, 防止交叉感染。 (3)手卫生管理是标准预防措施中的重中之重, 医务人员必须遵循《医务人员手卫生规范》[3], 在“手卫生的五个重要时刻”实施手卫生, 五个重要时刻是指: 接触患者前、 无菌操作前、 体液(血液)暴露后、 接触患者后、 接触患者环境后; 无论洗手或卫生手消毒都应该按照七步洗手法, 认真揉搓双手至少15 s; 特别注意戴手套不能代替手卫生, 脱掉手套后也应进行手卫生, 将接触传播的风险降到最低。

1.4 环境、 设备、 器械的消毒与管理

PACU按照《医院空气净化管理规范》[4]进行通风和空气消毒。 严格执行《医疗机构消毒技术规范》[5]并参考《麻醉相关医院感染控制》[6], 对地面和设备进行消毒。 相比手术间, PACU难以要求入室患者间隔30 min的消毒时间, 但应该利用好可周转的床位, 做好有效消毒: (1)间隔床位收入患者, 转出患者的床位预留足够的消毒时间。 (2)设备和物品消毒要求: ①有效含氯消毒液浓度配制: 500 mg/L, 普通患者使用; 2000 mg/L, 如意外收入疑似或确诊患者使用, 或沾有血液或体液的表面使用; ②消毒频率和对象包括: 每天早晨工作开始前、 每天工作结束后对麻醉机、 监护仪、 药品车、 所有电源线(包括心电图电源线、 氧饱和度电源线、 袖带)等设备、 物品表面进行消毒, 对电脑、 键盘、 地面进行消毒; 每位患者出PACU后对其曾接触的设备和物品进行消毒。 (3)PACU宜使用一次性器械、 器具和耗材, 如吸氧管、 面罩, 重复使用的物品交由医院中心供应室统一消毒。 如有接触患者血液、 分泌物、 痰液等的纱布、 纱垫, 按《医疗废物管理条例》[7]要求进行处置。 (4)除了原有的洗手池, 要求每床配备手消毒剂和干手纸巾等卫生设备。

2 PACU患者进出制度及停留期间管理方案

2.1 入室要求

原则上常规防护患者术毕可以进入PACU, 但防控期间PACU不应接收气管插管的患者, 所有术后气管拔管工作要求在手术间完成, 避免拔管时呛咳导致PACU开放空间内的室内污染和交叉感染。 患者在PACU入口应接受体温检测, 接收患者时手术间麻醉医生除了常规的交接包括术前病史、 麻醉、 手术情况、 术后需特殊观察事件等, 还必须交接COVID-19排查情况, 包括: (1)有无流行病学史; (2)有无发热或呼吸道症状等临床表现; (3)胸部CT结果; (4)如患者进行了咽拭子或血液标本新型冠状病毒核酸检查, 提示可能是疑似患者, 必须交接检查结果。

2.2 患者PACU停留期间管理

(1)隔床收治患者, 减少感染风险; (2)除需抢救等特殊情况, 患者进入PACU全程必须佩戴医用口罩, 连接鼻导管吸氧后将口罩复位; (3)常规进行重要生命体征的监测和危急值的识别、 报告, 对疼痛的评估; (4)常规处理术后早期并发症。

2.3 出室标准

根据患者情况, 参照《麻醉后监测治疗专家共识(2014)》[8]中Steward苏醒评分、 Aldrete评分标准, 以及各医院PACU的出室标准进行。

2.4 转运管理

转运患者时, 麻醉医生、 麻醉科护士和转运工人均需佩戴医用外科口罩, 转运人员穿戴一次性外出衣或外出工作服, 一次性鞋套。 使用简易呼吸球囊转运人工气道患者时, 必须将简易呼吸球囊接在过滤器上; 转运无人工气道患者时, 患者需戴口罩, 可携带面罩和消毒后未拆封的简易呼吸球囊, 必要时再拆封使用。 不使用时保持消毒后的密封状态。 转运平车上每接送1名患者就需要更换无菌床单一次。

2.5 陪护管理

建议疫情期间不设家属陪护。

3 紧急插管方案

PACU患者如需紧急插管, 首先应再次核实患者流行病学史、 临床表现、 影像和实验室检查结果, 按COVID-19疫情期间急诊气管插管抢救操作流程进行(图1), 并按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[9]中的要求进行防护。

图1 COVID-19疫情期间急诊气管插管抢救操作流程

(1)插管时可使用2层湿纱布将患者口鼻盖住, 面罩辅助通气, 面罩与简易呼吸囊之间连接人工鼻。

(2)评估正常气道患者, 常规采用快速诱导麻醉, 建议丙泊酚联合罗库溴铵, 罗库溴铵采用全量(1 mg/kg), 避免插管呛咳。 自主呼吸完全消失后, 方可进行插管, 插管前严禁先吸痰。 气管插管尽可能可视化操作, 由有经验的医生操作, 使用带一次性喉镜片的视频喉镜, 显示屏和镜柄套透明保护套。

(3)确认插管成功后, 在气管导管与螺纹管间, 螺纹管与呼吸机间均安放呼吸滤器[10]。

(4)评估为困难气道或遭遇未预料的困难气道, 参考《新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)》[11], 以及《困难气道管理指南》[12]。

4 常规处理的患者意外确诊的处理

如遇常规处理的患者, 在PACU期间或出室后报告COVID-19阳性病例疑似或确诊, 科室在遵照相应应急处置预案上报医院同时, 立即通知麻醉科手术室及时做好后续的系列防控与隔离措施。 (1)患者若在PACU中, 立即就地设置应急隔离病室, 请感染性疾病中心/呼吸与危重医学科会诊; (2)按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[13]启动相关应急预案和工作流程, 按规范要求实施及时有效隔离、 救治和转诊; (3)患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》[5]对其接触环境进行终末处理; (4)筛查密切接触者(医务人员和患者), 进行医学观察。

目前, 我们对COVID-19和疫情期间PACU感染控制的认识还很有限, 管理策略还应结合单位的实际情况, 本建议也将跟随疾病研究进展和国家有关规定的变化及时更新。