利用欧洲药学监护网络分类系统对老年慢病患者用药分析

吴汀溪，余俊先，邢云利，赵志刚

(1.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100070；2.首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050；3.首都医科大学附属北京友谊医院医保中心，北京 100050)

近年来，随着老龄化进程的加快，我国慢病患者数目不断增加，据统计我国慢病患者占总人口的20%，76%～89%老年人患有慢性疾病[1]，人均患病2～3种[2]，近25%老年人需同时服用4～6种药物[3]。老年人因共病多，治疗方案复杂，多重用药现象严重等原因是药物相关性问题(drug-related problems， DRPs)发生的高危人群。多项研究表明，DRPs在影响治疗效果的同时，还加重患者经济负担，造成医疗资源浪费[4]，DRPs管理已成为国内外药学服务的重要内容之一。

欧洲药学监护网络(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)是国际上常用的DRPs分类系统，适用于门诊、住院和社区，应用范围广。该分类系统将DRPs归纳为3类问题，并对发生原因进行全面、详细的描述，对干预措施和结果进行评价，是一个非常全面、规范的评价系统。国外研究证实，临床药师应用PCNE分类系统可促进慢病患者合理用药[5]。笔者在本文通过临床药师应用PCNE(8.03版)分类系统对药学监护中典型案例DRPs进行分析，探讨PCNE分类系统在老年慢病患者药学监护中的作用。

1 病例分析

1.1病例1 患者，男，59岁。肌酐清除率46.5 mL·min-1，主因“慢性心功能不全急性加重”入院。入院时血压103～96/63～57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120～130次·min-1。住院期间用药：异烟肼片300 mg，qd；利福平胶囊450 mg，qd；盐酸乙胺丁醇片750 mg，qd；吡嗪酰胺片2片，tid；地高辛片0.125 mg，qd；琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg，qd。患者心率偏快，考虑到患者血压较低，既往有Ⅰ度房室传导阻滞，心内科医师会诊建议加用盐酸伊伐布雷定片7.5 mg，bid，但心率仍为110次·min-1，医生咨询临床药师。

分析：临床药师发现该患者存在DRP 1个，伊伐布雷定与利福平存在明显药物相互作用。该患者患有伴心动过速的慢性心力衰竭急性加重，给予β受体阻断药琥珀酸美托洛尔控制心室率是合理的。琥珀酸美托洛尔在慢性心力衰竭患者最大剂量为每日190 mg[6]，但因患者既往有Ⅰ度房室传导阻滞，且血压较低，不宜用到最大剂量。而伊伐布雷定可通过特异性抑制窦房结细胞If电流，达到减慢心率、提高心力衰竭患者对β受体阻断药的耐受性，强化心率，治疗方案合理。但伊伐布雷定通过细胞色素P4503A4(cytochrome P4503A4，CYP3A4)酶代谢，与肝药酶的强诱导剂，如利福平联用时，会导致药效降低，Lexicomp药物相互作用分级为X级，可以显著降低伊伐布雷定的血药浓度从而减弱其控制心率的作用。按照PCNE分类系将该DRP归属于治疗安全(P2)中可能存在药物不良事件(P2.1)，原因是药物选择(C1)中药物-药物联用不适宜(C1.4)。临床药师建议:①请胸科医师会诊是否可以调整抗结核方案，利福喷丁代替利福平，利福喷丁是CYP3A4的中效诱导剂，Lexicomp药物相互作用分级为C级，对伊伐布雷定降低心率的作用影响相对小。②患者肾功能不全，血清肌酐清除率46.5 mL·min-1，建议监测地高辛血药浓度。医生接受临床药师建议，给予利福喷丁胶囊450 mg，每周一次代替利福平片，其余治疗药物不变，患者心率可降至90次·min-1以下。地高辛血药浓度1.3 ng·mL-1，无需调整剂量。

1.2病例2 患者，男，89岁，鼻饲患者。主因“血压波动”入院。住院期间服用：骨化三醇胶丸0.25 μg，qd；利伐沙班片10 mg ，qd；雷贝拉唑肠溶片，qd；阿托伐汀钙片20 mg，qd；阿司匹林肠溶片100 mg，qd；硝酸异山梨酯缓释片60 mg，qd；叶酸片5 mg，qd；复合维生素B片1片，tid；乳果糖口服溶液20 mL，qd；阿卡波糖片50 mg，tid。

分析：该鼻饲患者存在DRPs 2个。一是治疗安全性中(P2)可能存在药物不良事件(P2.1)，分析原因是由于药物剂型中(C2)部分药物剂型不适宜(2.1)。如该鼻饲患者服用的骨化三醇胶丸内容物为油状，不易与稀释液混匀，鼻饲给药会吸附在管内，进入人体剂量减少，且难以清洁；雷贝拉唑肠溶片、阿司匹林肠溶片和单硝酸异山梨酯缓释片为特殊剂型，研碎会破坏其肠溶或缓释作用，使药物在胃内提前释放或药物迅速全部释放，生物利用度减小或增加不良反应发生率。乳果糖口服液的渗透压较高，应稀释后入饲管。二是该患者服用叶酸和复合维生素B片，属于(P3)中不必要的药物治疗(P3.2)，原因为药物选择(C1)中无指征用药(C1.3)。临床药师建议：①将雷贝拉唑肠溶片替换为艾司奥美拉唑肠溶片，后者是由肠溶微球制成，可溶于温水中入饲管；②将阿司匹林肠溶片替换为氯吡格雷；③将单硝酸异山梨酯缓释片更换为单硝酸异山梨酯普通片20 mg，bid；④暂停用骨化三醇胶丸；⑤停用叶酸片和复合维生素B片。医生接受临床药师建议。

1.3病例3 患者，男，76岁，主因“下消化道出血”入院。患者规律服用3种抗栓药6个月：阿司匹林肠溶片100 mg，qd；氯吡格雷片75 mg，qd；利伐沙班片2.5 mg，bid；此前未曾有出血症状，医生咨询临床药师是否存在药物相互作用导致出血。

分析：该患者冠脉支架术后、持续性心房颤动，房颤卒中风险CHA2DS2-VASc评分为6分，宜长期口服抗凝药预防血栓；出血风险HAS-BLED评分为3分，属于出血高风险人群。医生采用小剂量新型口服抗凝药利伐沙班联合双抗治疗12个月，此治疗方案是合理的。临床药师询问后发现患者住院前1个月服用具有活血功能的中药汤剂，查看处方后发现汤药中含有三七成分，有研究表明，三七可抑制血小板聚集，减少血栓素A2生成[7]，有活血功效，增加出血风险。PCNE分析时该病例DRP为治疗安全(P2)中可能存在药物不良事件(P2.1)，分析原因与药物-草药联用不适宜(C1.4)和患者滥用药物有关(C7.3)。临床药师建议：停用中草药汤剂，上报药物不良事件，并对患者加强教育，提示患者加用药物时一定要咨询医生或药师。

1.4病例4 患者，女，76岁。肌酐清除率38.35 mL·min-1，主因“肺部感染”入院。住院期间：降压治疗，缬沙坦胶囊80 mg，bid；硝苯地平控释片30 mg，bid；下肢深静脉血栓治疗，达比加群酯110 mg，bid；抗感染治疗，万古霉素1 g，bid，未进行血药浓度监测。

分析：临床药师根据PCNE分类系统可以确定该患者存在DRPs 3个。一是硝苯地平为控释制剂，可通过膜调控的推拉渗透泵原理在24 h内近似恒速释放药物，应每日给药一次。此外，我国国家药品监督管理局批准缬沙坦用于高血压治疗时，应每日给药一次，每日给药两次属于超说明书用药。该DRP属于治疗安全(P2)中可能存在药物不良事件(P2.1)，原因为剂量选择(C3)中给药频次过高(C3.4)。二是国内尚未批准达比加群酯用于治疗或预防深静脉血栓，该DRP属于其他问题(P3)中无治疗指征(P3.2)，原因为药物选择(C1)中选药不适宜(C1.1)，建议改为利伐沙班片，考虑患者存在严重肾功能不全，会延长主要经肾脏代谢的抗凝药物半衰期，增加出血风险，推荐利伐沙班片15 mg，每日一次随餐服用[8]，同时建议患者每3个月检查肾功能，评估出血风险。三是万古霉素未根据患者肌酐清除率进行剂量调整，且无血药浓度监测。肌酐清除率为20～50 mL·min-1，万古霉素建议起始剂量0.5 g，每12～24 h一次[9]，该患者剂量过高，且对于老年肾功能不全患者，应常规进行药物治疗浓度监测。该DRP属于治疗安全性(P2)中的可能存在药物不良事件(P2.1)，原因为药物剂量(C3)中的药物剂量过高(C3.2)。药师向医生反馈上述DRPs，医生接受并执行。

PCNE分类系统对4例老年慢病患者DRPs的分析情况汇总见表1。

表1 4例老年慢病患者DRPs分析及干预情况

Tab.1 Analysis and intervention of DRPs in four elderly patients with chronic diseases

分类问题病例1病例2病例3病例4问题 P1治疗效果P1.3无治疗指征---+ P2治疗安全P2.1可能存在药物不良事件++++ P3其他P3.2不必要的药物治疗-+-+原因 C1药物选择C1.1选药不适宜---+C1.3无指征用药-+--C1.4药物-药物/草药联用不适宜+-+- C2药物剂型C2.1药物剂型不适宜-+-- C3剂量选择C3.2药物剂量过高---+C3.4给药频次过多---+ C7患者相关C7.3患者滥用药物--+-干预 11医生层面11.2医生咨询药师+-+-11.3药师干预建议++++ 12患者层面12.4告知家人或看护--+- 14其他干预14.2不良反应上报--+-

“+”是；“-”否。

“+”yes；“-”no.

2 讨论

本研究4个病例中涉及的患者均为老年住院患者，存在患者疾病种类多，多重用药等现象，住院期间发生DRPs 1～3个。按照PCNE系统分类后发现，老年慢病患者发生的DRPs集中在治疗安全性和进行不必要的药物治疗2个方面，主要与药物选择、剂量选择和药物剂型不适宜有关，与国外研究结果大致相似[10]；1例DRPs与患者相关。分析原因，随着临床专科化程度的提高，医生在跨专科用药方面可能存在不足，加之对药物剂型不熟悉，往往会忽略剂型对药物有效性、安全性的影响，对部分治疗窗窄、毒副作用较大的药物未能进行药物治疗监测，实施个体化用药。此外部分患者存在服用不必要药物、滥用中草药汤剂、营养品、保健品等潜在问题，在增加患者经济负担的同时，更易发生药物不良事件，甚至导致住院，造成不必要的医疗资源浪费，药师在加强患者用药教育的同时，可与医生沟通，实施药物精减，针对老年患者或生存预期较短的患者，抓住诸多病患中的主要矛盾，减少或停用无明确指征或不必要的药物，优化药物治疗[11]。

上述病例中有2例患者均发生药物-药物/草药联用不适宜。临床中医生更注重疾病诊治，遵循相关疾病指南用药，但在对共病较多、需多种药物治疗的患者制定药物治疗方案时，往往忽略药物间潜在的相互作用，药师可参照药物说明书，借助老年潜在不适宜用药评估工具和Lexicomp药物相互作用分级，识别对临床有意义的药物相互作用，避免或减少药物不良反应发生。

目前，国内尚缺乏统一系统评估药师开展药学监护过程中发现的DRPs，采用合理的系统记录监护发现的DRPs不仅是药学服务的重要组成部分，更能有效帮助药师快速判断、处理治疗中可能存在的问题，使药学监护更加规范严谨。国际上最常用的分类系统是PCNE和Strand，PCNE系统将DRPs划分为6大类，与Strand系统将DRPs划分为8大类相比，相对简单易行，且适用范围广。临床药师借助该系统可及时判断药学监护中是否存在DRPs，并在不同层面实施适宜的药学干预，切实体现临床药学服务价值。国内一项对791例患有慢阻肺和脑卒中的住院患者的前瞻性队列研究中发现，PCNE分类系统有助于药师在实施药学监护中发现DRPs[12]；瑞士一项研究结果也显示，97.8%的DRPs可以通过 PCNE系统进行分类，可减少DRPs 近1/3，节约用药成本[13]。DRPs的干预多由临床药师完成，PCNE系统在使用时需先判断DRPs发生的原因，而诱因条目较多，因此需临床药师熟悉PCNE系统才能准确迅速对DRPs进行分类。同时，医院药学监护自动化技术的实施也有助于减少临床药师填写录入DRPs的时间[14]，增加与医生互动的便捷性。

本研究中临床药师通过PCNE系统对药学监护中的DRPs问题、原因、干预进行详细分类，从药物选择、剂量剂型调整、与患者相关的药物不良事件等方面进行监护，精简优化治疗方案，医生干预接受度较高，在实现药学监护模式的精准化和标准化的同时，更有效提高用药合理性，保障患者用药安全。PCNE系统的运用使得临床药师在临床实际工作中的作用变得更加明晰，也为临床药师今后工作的标准化发展提供帮助。