套管内自体血注入法减少CT 引导下经皮肺、纵隔穿刺活检术气胸的研究

刘国徽，庄兴俊，苏国强，侯晓玮，彭湘涛

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例来源 选取解放军第971 医院肿瘤科137 例肺、纵隔占位病变患者（2017 年1 月1 日至2018 年8 月31 日）设为A 组，胸外科和呼吸科共112 例肺、纵隔占位病变患者（2013 年5 月1 日至2018 年8 月31 日）设为B 组，胸外科53 例，呼吸科59 例。患者术前经CT 平扫和CT 增强扫描确认肺部或纵隔存在占位性病变，可配合穿刺活检手术，签署手术知情同意书。

1.1.2 纳入标准 患者临床资料完整，相关检查未明确病理性质，术前经CT 扫描确认无原发气胸。

1.1.3 排除标准 肺棘球蚴囊肿、活动性肺结核、动静脉畸形、病变周围包绕大血管、凝血功能异常、严重出血性疾病且无法纠正、患者躁动无法配合穿刺活检、正压机械通气、妊娠期妇女、穿刺针道未经过肺组织或经过肺不张、实变组织、其他穿刺工具进行穿刺活检（非本研究采用的17 G 穿刺套管针、18 G半自动活检针）

1.1.4 主要操作仪器、设备及药品 16 排螺旋CT（东芝Aquilion Two），穿刺套管针（17 G，美国Gallini），SuperCoreTM 半自动活检针（18 G，美国Argon），定位栅条，1%利多卡因注射液，注射器，含4%甲醛溶液的盛物瓶。

1.2 方法

1.2.1 CT 引导下经皮肺、纵隔穿刺活检过程 根据占位病变位置确定患者合适穿刺活检体位，将带有金属成分不透X 射线的定位栅条（间距为10 mm）放在患者预定穿刺部位的皮肤表面，CT 扫描病变部位，选取包含病变的图像，以图像的层数和定位栅条作为参考标准（图1），确定穿刺点、穿刺深度和角度，在皮肤表面标记穿刺点；移去定位栅条，穿刺点与周围皮肤消毒、覆盖无菌洞巾，行1%利多卡因局部麻醉至壁层胸膜；麻醉效果满意后，穿刺套管针按预定角度及深度穿刺，CT 扫描确认套管针尖在取材目标区域，拔出针芯，插入半自动活检针进行组织切割，取1～3 条病变组织，用4%甲醛溶液固定，送病理科进行组织学检验。

图1 CT 引导定位

1.2.2 套管内自体血注入过程 取样完毕后，用注射器抽取患者自体静脉血5 mL，取出活检针后立即将含自体血的注射器接入套管，套管退出至靠近脏层胸膜约1 cm 处，一边注入自体血一边退出套管至脏层胸膜，自体血注射完毕，然后拔出套管，无菌敷料按压穿刺点1 min。

1.2.3 观察指标 记录两组患者的病理结果、气胸的发生率和严重程度（轻度气胸：肺压缩≤30%；中度气胸：30%＜肺压缩比例≤50%；重度气胸：肺压缩比例＞50%）、A 组患者注入自体血后的不良反应。

1.3 统计学方法

采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

两组患者病理结果见表1。

老巴也拄着拐上前帮助阿东，想要抓住阿里，不料却被阿里一掌推到墙角。拐棍甩到了一边，老巴险些摔倒。阿东吼道：“你怎么可以推爸爸!”

表1 A 组、B 组病理结果n

2.2 气胸并发症

A 组患者中出现气胸10 例，发生率为7.3%（10/137），其中轻度气胸8 例，中度气胸2 例，无重度气胸。3 例患者（轻度气胸）为预防气胸加重，1 例行经皮气胸穿刺引流术，2 例行胸腔闭式引流术，1～7 d后复查CT 气体减少或气体消失；2 例患者（中度气胸）出现胸闷、胸痛，分别行经皮气胸穿刺引流术和胸腔闭式引流术，1～4 d 后复查CT 气体减少或气体消失； 5 例患者未行特殊处理，气体均可自行吸。

B 组患者中出现气胸24 例，发生率为21.4%（24/112），其中轻度气胸22 例，重度气胸2 例，无中度气胸。3 例患者（1 例轻度气胸、2 例重度气胸）出现胸闷、憋气，行胸腔闭式引流术，3～4 d 后复查X线或CT 气体消失；其余21 例患者未行特殊处理，气体均可自行吸收。

2.3 不良反应

A 组137 例患者注入自体血后，出现刺激性咳嗽且有少量咳血2 例，未出现其他不良反应。

2.4 统计学分析

A 组、B 组组间气胸的相关因素对比分析（表2），套管内自体血注入法与气胸的发生相关（P ＜0.05）。

表2 两组气胸发生的相关因素n

3 讨论

迄今，气胸的高发生率仍是阻碍CT 引导下经皮肺、纵隔穿刺活检术临床应用的主要原因，虽有报道提出应用新的穿刺技术能够降低气胸的发生率，但属于个别报道，目前没有得到临床的广泛应用及其他相关报道的证实[3-4]；电磁导航系统虽然能够减少定位时间和调整穿刺针角度的次数，理论上可以降低气胸发生率，但仍然需要大样本实验数据的支持[5]。如何有效降低气胸的发生率仍然是临床亟需解决的问题。

两组气胸的相关因素对比分析，显示气胸的发生与肺气肿相关。A 组中有肺气肿与无肺气肿的患者气胸发生率分别为15.6%、4.8%，B 组中有肺气肿与无肺气肿的患者气胸发生率分别为46.2%、18.2%，肺气肿明显提高气胸的发生率，考虑原因可能是肺气肿患者肺组织弹性差、肺回缩力小、肺内压力高，穿刺活检术后穿刺针道和脏层胸膜漏口不易封闭，气体容易进入胸膜腔。已有文献报道肺气肿患者与肺部正常患者穿刺活检后气胸发生率分别为46%、7%[6]，本结果与国内研究结果也相符[7]。

B 组气胸的相关因素分析表明，气胸的发生与病变直径相关（P = 0.035）。直径≤3 cm 的患者与直径＞3 cm 的患者气胸发生率分别为34.4%、16.2%，直径≤3 cm 的患者气胸发生率高，分析原因可能是由于病变体积小，容易受到呼吸和肌肉收缩等因素的影响，小病变位置的轻微变化就会造成针尖偏离目标，导致胸膜穿刺次数的增多和穿刺时间的延长，增加了气胸发生的概率，与Zhang 等[8]报道相符。A 组组内气胸的相关因素对比分析，气胸的发生与病变直径不相关（P = 0.610），这与B 组的研究结果和其他学者的报道不相符[8]，分析原因：①A 组穿刺活检操作者经验相对丰富，对小病变的定位准确，降低了小病变气胸并发症的发生率；②套管内自体血注入法可能对A 组内气胸的发生和病变直径的相关性产生影响。

两组间气胸的相关因素分析表明，套管内自体血注入法与气胸的发生相关（P = 0.001）。A 组、B组的气胸发生率分别是7.3%、21.4%，套管内自体血注入法可以有效降低CT 引导下经皮肺、纵隔穿刺活检术气胸的发生率，通过自体血的自凝封闭穿刺针道及脏层胸膜漏口，自体血在针道周围小气管、肺泡内凝固阻挡气体进入针道，在穿刺针道内形成小血肿产生阻压作用。

两组不同程度气胸的相关因素分析表明，套管内自体血注入法与轻度气胸的发生相关（P = 0.001）。套管内自体血注入法可以有效降低轻度气胸的发生率，减轻气胸的严重程度，这一结论尚待进一步的临床试验论证。

A 组137 例患者注入自体血后，出现刺激性咳嗽且有少量咯血2 例（未经特殊处理自行缓解），未出现大量咯血、胸闷、胸痛等症状，也未引起患者自身的过敏反应，安全性高，分析原因：①注入自体血血量较少（5 mL），注入部位为肺组织外周（靠近脏层胸膜1 cm 处），血液不易流入主支气管造成咯血及堵塞主支气管；②无明确依据证明少量咯血是由注入自体血引起，也可能是穿刺活检造成的肺组织或占位病变出血引起。套管内自体血注入法取材容易，不会给患者带来多余的经济负担，患者易于接受。

本研究中患者未出现空气栓塞、血栓栓塞等严重并发症，分析原因：①栓塞发生概率低，仅为0.04%～0.07%[9-11]；②本研究穿刺手术操作规范；③自体血注入部位靠近胸壁1 cm 处，周围血管直径细小，注入自体血本身不会在血管内凝固，即使小凝血块通过毛细血管裂口进入血管腔内，血块直径也是极其微小，不具备阻塞重要血管和脏器的条件。

套管内自体血注入法可降低CT 引导下经皮肺、纵隔穿刺活检术气胸并发症的发生率，操作简单、安全性高，具有临床应用价值。