胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的疗效

丁朋举

(西华县人民医院 普外科，河南 周口 466600)

胆囊结石伴有慢性胆囊炎的发生机制在于结石长期刺激，从而损伤胆囊黏膜[1]。目前手术切除是治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的主要手段，而传统开腹手术存在创伤大、术后恢复慢等缺陷，患者满意度较低。近年来，随着微创理念发展及医疗器械更新，腹腔镜手术因创伤小、手术用时短等优势广受患者青睐，然而临床实践发现，由于腹腔镜术中胆囊后三角解剖不当，易诱发胆道损伤等并发症，延长治疗周期，加重患者痛苦[2]。因此，选择合适的入路方式具有重要意义。本研究探讨胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对胆囊结石伴有慢性胆囊炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2018年10月西华县人民医院收治的84例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，按照手术入路方式分为对照组和观察组，每组42例。对照组男16例，女26例，年龄22～71岁，平均(49.02±9.85)岁，发病至手术时间0.5～21.3 d，平均(13.05±3.32)d。观察组男18例，女24例，年龄21～72岁，平均(48.96±10.02)岁，发病至手术时间0.3～21.0 d，平均(12.96±3.15)d。两组患者性别、年龄、发病至手术时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经CT、腹部B超等影像学检查证实为胆囊结节；(2)伴有慢性胆囊炎；(3)符合手术指征；(4)良性胆囊病变。排除标准：(1)存在手术或麻醉禁忌证者；(2)既往有黄疸史者；(3)存在凝血机制紊乱、活动性出血或明显出血倾向者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)存在胆囊恶性肿瘤者；(6)既往有上腹部手术史者；(7)存在感染等全身性疾病者；(8)合并认知不清或精神疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 患者接受胆囊三角入路腹腔镜手术治疗，具体如下。行气管插管，全身麻醉。建立CO2气腹，保持腹内压为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜等操作器械，借助腹腔镜探查腹腔，分离胆囊粘连，暴露胆囊三角及肝门部，探查肝外胆道，将胆囊壶腹部提起，于胆囊三角入路将三角区浆膜层打开，对胆囊动脉、胆囊管行解剖处理，确认胆总管、肝总管及胆囊管三管关系，同时于三管近端处以可吸收夹或钛夹切断，顺行将胆囊切除。

1.3.2观察组 患者接受胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗，具体如下。术前操作同对照组。置入腹腔镜等操作器械，借助腹腔镜探查腹腔、胆囊粘连等情况，确认肝十二指肠韧带走向，明确胆总管窗，判断手术风险。向左上侧对胆囊壶腹部行牵拉反转处理，以充分暴露胆囊后三角区，沿胆囊底体交界处后侧向胆囊管、胆囊壶腹部方向至胆总管上段(约5 mm处)，以电凝钩将浆膜切开。对组织(胆囊后三角)行钝性解剖处理，以完全暴露壶腹部及胆囊管整体轮廓。处理胆囊后支动脉等特殊解剖结构。向右下侧牵拉壶腹部，以充分暴露胆囊后三角，并于壶腹部做1个切口，分离胆囊后三角内浆膜层，同时将前后三角穿通，以暴露并明确三管(胆总管、肝总管及胆囊管)关系。离断胆囊管，将胆囊三角敞开，夹闭胆囊血管，切除胆囊。

1.4 观察指标(1)围手术期基本情况，包括手术用时、术中失血量、术后疼痛感、肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及住院天数。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术中疼痛感，共10分，评分与疼痛感成反比。(2)并发症，包括胆道损伤、轻微出血等。

2 结果

2.1 围手术期基本情况观察组手术用时、肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及住院天数均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期基本情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05；VAS—视觉模拟评分法。

2.2 并发症对照组出现胆道损伤5例，轻微出血1例，并发症发生率为14.29%(6/42)。观察组未出现并发症。

3 讨论

超过50%的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者经腹腔镜手术后会出现出血等症状，其原因与胆囊三角区解剖处理不当有关[3]。“三管-壶腹”作为既往腹腔镜手术的经典解剖模式，易受体质量、胆囊纤维化等诸多因素的干扰，进而增加胆囊损伤的可能性，延长术后恢复时间，降低患者的生活质量[4]。

胆囊后三角解剖入路主要从肝右叶脏面、胆囊壶腹部后壁及胆总管与胆囊管上段入路，可清晰呈现胆囊后三角，充分暴露“三管”关系，还可使操作空间增大，增加术中视野清晰度，减少术中失血量[5]。本研究发现，观察组手术用时、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间及住院天数较对照组短，术中失血量较对照组少，术后VAS评分较对照组低。这表明胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术对缩短手术用时，减轻术后疼痛感，加快术后肠道功能恢复均有积极作用。相较于传统入路方式，胆囊后三角解剖入路在一定程度上可有效减少胆囊三角内胆囊动脉损伤，进而降低胆管损伤发生率，加快肠道功能恢复进程。本研究还显示，观察组患者术后未发生并发症，而对照组术后并发症发生率为14.29%，提示应用胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者可降低并发症发生率。

综上可知，采用胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的手术用时短，术中失血少，患者术后疼痛感减轻，术后肠道功能恢复加快。