三维与二维腹腔镜成像系统在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用价值比较

李冉，孙培焱，吴刚，孙培春

(郑州大学人民医院 胃肠外科，河南 郑州 450003)

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其分布具有明显的地理和人种差异，亚洲尤其是东南亚国家发病率高于其他国家和地区[1]。我国胃癌发生和死亡人数占全球人数的50%左右[2]。自上世纪90年代Kitano等[3]首次进行了腹腔镜胃切除术后，基于腹腔镜的标准D2根治术已逐渐成为治疗胃部肿瘤的主流术式[4]。据文献报道，在进展期胃癌尤其是胃上部癌中，第10组(脾门组)淋巴结阳性率达9.8%～20.9%，第11组(脾动脉组)淋巴结阳性率为13.7%～20.0%[5]。在胃癌术中清扫脾门淋巴结是改善患者预后和延长生存期的有效途径之一。由于脾脏的位置较深，腹腔镜器械操作空间狭窄，脾曲系膜血管复杂，变异较多，脾脏质脆，操作不当极易造成出血甚至需要切除脾脏[6-7]。常用的二维腹腔镜系统因深度感知较差，导致手术时间延长，使周围器官、血管等受损的可能性增加。这促使了三维腹腔镜系统的出现。本研究比较三维与二维腹腔镜成像系统在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年12月至2019年6月于郑州大学人民医院胃肠外科行腹腔镜全胃切除手术的进展期胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前经内镜和活检证实为胃上部癌且内镜下无法切除；(2)术前经胸、腹、盆增强CT确定无腹部扩散和远处转移；(3)年龄18～80岁；(4)心、肝、肺、肾、脑等重要器官和凝血功能未见异常；(5)经医院MDT讨论后行根治术者。排除标准：(1)有腹腔手术史者；(2)合并其他器官疾病或营养状况不佳无法承受腹腔镜手术者；(3)发现转移或联合器官切除手术；(4)术中转为开腹者；(5)合并梗阻、出血等行急诊手术者；(6)曾行新辅助化疗者；(7)病历资料及手术录像保存不完整者。最终纳入符合上述标准的83例患者。根据不同的镜头设备将患者分为二维组(43例)和三维组(40例)。二维组和三维组平均年龄分别为(56.48±7.06)、(55.83±7.18)岁。二维组和三维组平均体质量指数分别为(23.40±2.87)、(22.45±3.66)kg·m-2。两组性别、年龄、体质量指数、TNM分期、肿瘤直径、病理类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法所有手术均由同一团队进行。对二维组患者采用OLYMPUS二维成像系统进行手术。对三维组患者采用OLYMPUS或STORZ三维成像腹腔镜手术系统进行手术，医生戴3D目镜。两组手术方法一致，具体步骤如下。全身麻醉成功后，采用平卧分腿位，消毒铺设无菌单后，采用常规五孔法，自脐下沿皮纹做长约1 cm的切口，置入10 mm Trocar，建立气腹，压力为13～14 mm Hg，探查腹腔无腹水、转移结节及器官侵犯后，依据第4版日本胃癌指南(2018年6月以前)和第5版日本胃癌指南以及2018版CSCO胃癌诊断和治疗指南(2018年6月以后)[8-10]行腹腔镜胃癌根治术(全胃切除术)，清扫第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a组淋巴结。脾门淋巴结清扫方法如下。(1)游离并切除大网膜及胃网膜左系膜：游离大网膜，钝性加锐性游离胃与横结肠的系膜融合、粘连，向左侧离断胃网膜左系膜至脾曲，扩展此间隙至胰尾下方，到达左肾前筋膜后继而向上自胰尾向脾门方向游离，根部离断、结扎胃网膜左动静脉，清扫第4sb组的淋巴结。(2)游离切断胃左及胃后系膜：自胃左动脉及胰腺上缘交汇处无血管区向脾脏方向游离，左至脾脏，上至贲门、横膈膜，下沿脾动脉至脾脏，到达胃网膜左系膜与胰腺尾部的交汇处，张紧脾动脉表面系膜，清扫第11组淋巴结。(3)脾门淋巴结清扫：向右翻卷大网膜至肝与胃处，助手夹起大弯侧胃体并牵向右上方，暴露张紧脾胃韧带及大网膜与脾脏的粘连，借助超声刀游离切断，防止损伤脾脏造成不必要的出血；充分暴露脾门，明确脾门处各血管走形，自胃网膜左系膜根部沿脾血管分支自下向上游离胃短系膜，结扎根部，切断各胃短动静脉，清扫第10组淋巴结。

1.3 观察指标(1)手术总用时和清扫脾门淋巴结用时。(2)脾门淋巴结清扫数量。(3)术中出血量。(4)误伤脾脏事件，包括完全及部分脾缺血梗死、脾出血。(5)术后并发症，包括十二指肠残端瘘、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔出血及感染、切口感染、术后肺炎等。(6)术后肛门排气时间、经口进食流质食物时间、住院时长。(7)住院总花费。

2 结果

所有患者的手术均顺利完成，无中转开腹者。与二维组比较，三维组手术总用时和清扫脾门淋巴结用时均较短，术中出血量较少，脾脏误伤率较低，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组脾门淋巴结清扫个数、术后并发症发生率、术后肛门排气时间、经口进食时间、住院时长、住院总花费比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标及术后恢复情况比较

3 讨论

与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小，失血少，视野好，瘢痕小，术后远期治疗效果与开腹手术相当[11]。既往多数腹腔镜手术都是由二维腹腔镜系统完成的，但二维成像系统缺乏深度感知和空间定向，导致术者需要依赖间接视觉提示，如阴影，运动视差、纹理梯度来弥补第三维的缺乏，具有一定的滞后性。这也是二维腹腔镜系统手术时间延长的重要原因之一。由于二维腹腔镜系统缺乏立体视觉，易导致操作者出现误判，引发出血和器官损伤。与单个相机(单视场)的二维腹腔镜系统不同，三维腹腔镜镜头包括2个并排相机。每个相机捕获的相应图像通过偏振眼镜(每个目镜对应1个相机)过滤为1个图像在显示器上同步显示[12]。这使平面视觉更加立体，而且更高的放大倍数方便了对亚微结构的观察，显著提升了手术的可视效果与观赏体验，有助于缩短手术时长及减少损伤。Sakata等[13]研究表明，在1、3 m距离处，三维腹腔镜系统对深度判断的精确度分别为二维系统的6.2倍和3.0倍。相比二维腹腔镜系统，对三维腹腔镜系统的学习曲线更短[14-16]。不同于二维的平面图像，三维立体视觉不受经验或技术差异的影响。

淋巴结清扫彻底与否是决定手术远期疗效的关键因素。脾门区域由于位置深，血管系膜复杂，毗邻器官多，一直是淋巴结清扫的难点。随着第5版日本胃癌指南和2018版中国CSCO胃癌诊疗指南的发布，术中是否清扫脾门淋巴结再次引起热议。我国收治的进展期胃癌患者占比较高[17]。2018年6月后按照最新版日本胃癌指南以及中国CSCO胃癌诊疗指南有了相应改变，为尽可能减少手术创伤，降低并发症，目前针对以下病例行清扫：(1)中上部胃癌且肿瘤位于胃大弯，尤其是毗邻脾门或已浸润浆膜者；(2)肿瘤虽位于小弯侧，但瘤体较大(>5 cm)或已侵犯到胃壁中线结合部，或小弯侧可见淋巴结明显转移融合者；(3)弥漫浸润性胃癌患者。本研究结果显示，与二维组比较，三维组手术总用时和清扫脾门淋巴结用时均较短，术中出血量较少，脾脏误伤率较低。这表明相较于二维腹腔镜系统， 三维系统具有一定的优势，与有关研究结果[18-19]相符。这可能得益于三维腹腔镜系统有更好的深度感知和立体视觉，增强了术者对手术部位周围器官及血管的空间认识，缩短了术中暴露、切割、止血、缝合、打结等时间，使术中操作更精细。但本研究纳入病例有限，三维腹腔镜系统的确切效果仍需进一步研究证实。

综上所述，在脾门淋巴结清扫中，与二维腹腔镜成像系统相比，三维腹腔镜成像系统具有较大的优势，其有助于缩短手术用时，减少术中出血量，降低脾脏损伤的可能性。