急性心肌梗死PCI术患者并发心律失常的影响因素分析及护理对策

张艳红 邵丽香 郑晓丹 伦爱美 李婉凤

急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为急性心肌梗死患者的首选治疗方法，可以迅速、完全地打开堵塞血管，挽救严重缺血或濒临坏死的心肌，达到心肌再灌注的目的，降低心脏事件的发生，提高患者的生存率[1]。但是伴随再灌注的开通，缺血心肌恢复血流灌注后发生的心律失常仍是医护工作者高度关注的问题。本研究通过对急性心肌梗死PCI术患者心律失常发生的时间段、临床特点及相关因素进行分析总结，为制定前瞻性护理防范措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1—12月本院住院的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊PCI术患者120例作为研究对象。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》[2]中关于STEMI的诊断标准。排除标准：合并明显感染、具有抗凝血症或其他相关的抗血小板治疗禁忌症；心源性休克及其他重要器官功能性疾病。120例患者中男92例，女28例。平均年龄(65.54±10.86)岁。心电图提示下壁梗死41例，前壁梗死20例，广泛前壁梗死40例，前间壁梗死19例。发生心律失常55例，未发生心律失常65例。根据冠状动脉病变部位分为左前降支(LAD)61例，左回旋支(LCX)26例，右冠状动脉(RCA)33例。

1.2 方法

1.2.1 完善术前准备 术前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg抗凝治疗；有严重心律失常患者给予抗心律失常药物纠正，无心律失常患者不采取预防性用药。术中根据患者体质量选择肝素剂量(70～100 U/kg)[2]，经桡动脉或股动脉路径行冠脉造影术，发现闭塞血管后，根据心电图及冠脉造影术结果，对梗死相关动脉进行干预治疗，行球囊扩张、置入支架。

1.2.2 术中护理要点 密切监测动态心电图变化及动脉压力波形变化，监测术中心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现术中各种类型的心律失常并积极配合医师采取针对性的处理措施。

1.2.3 术后护理要点 (1)进行24 h心电监护，持续3 d以上，常规备好抢救车及除颤仪等抢救物品及抢救药物。(2)观察患者临床症状及体征，落实相应的护理措施，包括体位护理、饮食护理、排便护理、生活护理等。(3)监测患者心律失常的发作特点。分别是术后2 h内、术后2～6 h、术后7～8 h、术后9～12 h、术后13～24 h、术后25～48 h、术后49～72 h。观察患者发生心律失常的症状诱因、时间、类型(快速型心律失常、缓慢型心律失常)，准确、及时、有效配合医师处理。

1.3 观察指标 (1)观察分析患者术中、术后不同时间段心律失常发生的情况。(2)比较患者再灌注心率失常发生的时间、心肌梗死范围、罪犯血管位置、单支或多支血管病变等因素与心律失常发生的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 急性心肌梗死患者心律失常发生情况分析 120例患者中出现心律失常者55例，心律失常发生率为45.83%(55/120)。在55例心律失常中，快速型心律失常占58.18%，缓慢型心律失常占41.82 %，以术中发生为最多见，其次为术后6 h内，见表1。

表1 不同时间段心律失常发生情况分析

2.2 两组STEMI患者行PCI术发生心律失常的相关性分析 结果显示：急性心肌梗死后再灌注术后心律失常发生时间6 h内。局限性梗死、罪犯血管主要为左前降支及右冠状动脉、多支血管病变均是 PCI 术后心律失常的相关危险因素,见表2。

表2 STEMI行PCI术后心律失常发生的相关因素分析 例(%)

3 讨 论

3.1 急性心肌梗死具有起病急，病情危重并发症多、死亡率高且预后差的特点[3]目前临床治疗上经皮冠状动脉介入术已成为STEMI改善心肌细胞血流供应，缓解心肌缺氧状态进行血运重建治疗的重要方法之一，但在术中会发生再灌注心律失常(RA)，虽然再灌注心律失常的出现是治疗成功的关键标志，同时也是治疗中较为严重的并发症之一[4]。再灌注心律失常的发生机制可能为：(1)产生的氧自由基可损伤心肌细胞。(2)产生的氧自由基可增加ATP的消耗。(3)导致游离脂肪酸代谢异常。(4)钙离子超载等多种因素共同参与作用[5-6]。如何减少再灌注性损伤对生命的危害，减少心脏不良事件的发生值得临床护士高度关注及重视。据国内相关文献报道：PCI治疗中RA发生率为47.79%[7]，本研究中患者急诊行PCI术RA的发生率为45.85%，与上述文献报道基本一致。

3.2 STEMI患者行PCI术发生再灌注心率失常的原因分析 本研究通过对STEMI患者直接行PCI术的再灌注心律失常发生的时间以及梗死范围、罪犯血管位置、单支或多支血管病变等因素进行分析，结果显示,STEMI行PCI结果显示，再灌注术后6 h内、局限性梗死、多支血管病变、罪犯血管为均为PCI术发生再灌注心律失常的危险因素。其中血管再灌注时间<6 h是的独立危险因子[8]，提示在临床护理中要重视术前护理评估，对患者实施预见性护理可以降低RA带来的危害，是提高急性心肌梗死患者的抢救成功率的关键。

3.3 急性心肌梗死患者RA发生情况分析 本研究通过对STEMI患者不同再灌注时间段及相关梗死动脉与心律失常发生的关系，结果显示：再灌注术中患者RA发生率明显高于术后，且术后6 h内发生RA的概率高，与国内相关文献报道一致[9]。原因：在急性心肌梗死早期，缺血损伤心肌较多，坏死心肌相对较少，再灌注后，缺血心肌的兴奋性恢复不一致，容易发生折返而导致心律失常[10-11]。

3.4 不同类型RA的特点 本研究结果显示，快速型心律失常的发生率高于缓慢型心律失常的发生率，且缓慢型心律失常多见于右冠状动脉,与国内相关报道的研究结果一致，原因为右冠状动脉有着丰富的迷走神经纤维，病变时副交感神经的兴奋性增加，导致心动过缓，前降支和左回旋支梗死再灌注心律失常可能与Bezold-Jarisch反射相关[12]。

4 护理对策

4.1 重视术前护理评估及抢救用物准备 据相关文献报道,血糖>6.0 mmol/L、手术时间>0.5 h、动脉波型异常、病变血流TIMI 0级、再通时间≤6 h以及多支血管病变，是导致心律失常发生的危险因素，因此护士要做好术前护理评估，备好抢救用物如临时心脏起博器、除颤仪、动脉球囊反搏机、简易呼吸囊、气管插管等，备好抢救药物如阿托品、多巴胺、胺碘酮、硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

4.2 术中护理 密切监测动态心电图变化及动脉压力波形变化，及时发现心律失常的出现，特别是快速型室性心律失常是患者死亡的重要原因。动脉压力波形能够反映心肌收缩力，血管阻力，每博输出量等对血流动力学的影响，而动脉压力波形的改变常在心律失常之前出现，因此，持续心电监护观察心电图变化及动脉压力波形对早期发现再灌注心律失常有着重要的临床意义。术中密切监测血压，保持收缩压在90 mmHg以上，有利于冠脉灌注，每相隔5 min记录血压、心率、血氧饱和度的情况，发现异常及时配合医师处理。

4.3 术后护理 持续72 h心电血氧饱和度监护，尤以术后6 h内为重点观察时段，严密观察心率、心律、ST-T变化及血压，维持24 h微泵静注替罗非班，重点观察有无胸闷胸痛、心悸气促、药物不良反应等症状，关注心肌酶、心电图、血清钾等检查，给予心理护理，重视基础护理，消除焦虑与恐惧情绪，保持大便通畅，避免诱发心绞痛、心律失常及猝死发生。

4.4 心律失常的观察及处理

4.4.1 缓慢型心律失常观察及处理 本研究出现缓慢型心律失常23例。伴随再灌注的开通，可出现一过性窦性心动过缓，通过指导患者进行正确咳嗽后心率恢复正常，必要时遵医嘱静注阿托品注射液及快速输液后症状缓解。其中4例出现心率渐减慢而继发窦性停搏，表现为头晕恶心、出冷汗、面色苍白，血压下降，并伴心电波形的改变，立即配合医师静注阿托品、多巴胺，静滴异丙肾上腺素、间羟胺等抢救处理后心率、心律、血压恢复正常。5例出现高度房室传导阻滞，为右冠状动脉支病变，冠脉造影时予安置临时心脏起博器保护，术中未发生心脏不良事件。

4.4.2 快速型心律失常的观察及处理 快速型室性心律失常是患者死亡的重要原因，而室颤是一种最为严重的致死性心律失常。持续心电监护及动脉压力波形的观察对早期发现室性心律失常，争取抢救时间有重要的临床意义。本研究出现快速型心律失常32例。伴随再灌注的开通，可出现短暂室性早搏、短阵室速，持续时间为1～15 min，多数患者可不经处理自行缓解，必要时遵医嘱应用胺碘酮治疗。发生室颤时，立即行心脏按压、电除颤复律，恢复窦性心律如出现顽固性血压偏低可遵医嘱应用多巴胺、间羟胺升压治疗维持血压，及时纠正电解质紊乱，如补钾、补镁。

综上所述，缺血心肌恢复血流灌注发生的心律失常是急性心肌梗死急诊PCI治疗的紧急突发事件，也是冠脉再通的一项重要指标[13]。因此在临床护理中要重视对心律失常的早期预测和防治，掌握其特点及影响因素，落实预见性护理措施，做好术前准备及护理评估，术中术后密切监测生命体征和心电变化，及时发现心律失常迅速采取针对性的处理措施，提高冠状动脉介入治疗的成功率，减少心脏不良事件发生率，提高患者的生存率。