神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞在前臂手术患者中的应用效果

黄俊明 陆庆鹏

广东省东莞市凤岗医院麻醉科，广东东莞 523690

前臂前区的皮肤较薄且移动度大，在外界因素影响下容易受损，另外肢体严重感染、动脉硬化、动脉血栓形成均可能导致肢体供血不足，引起前臂坏死，因此需要进行手术治疗。麻醉是大部分手术中不可或缺的重要步骤[1]，臂丛神经阻滞相较于全身麻醉而言，应用在上肢手术中更具安全性，对患者的机体生理功能以及呼吸循环系统影响小[2-3]，但是在臂丛神经阻滞中存在操作定位不准确等问题，且麻醉人员操作水平、患者配合程度亦会对臂丛神经阻滞的效果产生影响，限制了其在临床上的应用，而通过使用神经刺激仪可将上述问题解决，因此本研究对神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞的效果进行分析，旨在提高麻醉效果，特选取2018年10月～2019年5月本院接收的60例前臂手术患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年10月～2019年5月接收的前臂手术患者中选取60例开展本研究，采用信封法随机分为两组（对照组、观察组）。该研究已经过医院医学伦理委员会批准，参与研究者均对本研究内容知情。

纳入标准：（1）所有患者均择期进行单侧前臂手术，均符合手术适应证：手法复位失败或再次移位者、多段骨折移位严重者、开放性骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或畸形愈合功能不良者；（2）所有患者的臂丛神经良好，无功能性损伤情况发生；（3）可顺利触及到患者的腋动脉；（4）所有患者的病历资料、随访资料完整。

排除标准：（1）存在臂丛神经组织系统或局部病变的患者；（2）存在血液系统疾病、恶性肿瘤的患者；（3）患有精神疾病的患者；（4）对相关药物存在过敏反应的患者；（5）处于妊娠期、哺乳期的患者。

对照组患者共30例，男18例，女12例；年龄32～68岁，平均（48.9±5.5）岁。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级19例。观察组患者共30例，男17例，女13例；年龄33～70岁，平均（48.9±5.6）岁。ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。两组一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组术前均禁饮禁食8h，进入到手术室后，连接飞利浦GS20多参数便携式心电监护仪[春妙（上海）医疗器械有限公司，药（械）准字：164165489]，建立静脉通道，进行常规消毒铺巾，同时连接德国贝朗HNS12神经刺激仪[南京利艾成贸易有限公司，药（械）准字：国械注进20153211252]，正极、负极分别与患者皮肤、绝缘针相连接，频率为1.0Hz，起始电流强度为1.0mA。

对照组方法：多点腋路臂丛神经阻滞指导患者取仰卧位。将患侧上肢平放在手术台上，保持肩外展90°、肘弯曲90°的姿势，确定腋动脉搏最强点，于神经刺激仪引导下寻找到正中神经、尺神经、桡神经，进行多点腋路臂丛神经阻滞，引导刺激电流起始为1mA，相应肌群收缩后，对阻滞的神经进行明确，调整引导刺激电流为0.4mA，若是仍存在反射情况，予以0.25%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137，生产批号：2018-8-14）40mL进行多点腋路臂丛神经阻滞。

观察组方法：神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞。仰卧位，将患者的头部向非阻滞一侧偏转，在环状软骨水平中斜角肌肌间沟处进针，在出现异感后停止，回抽无血液或脑脊液，则予以罗哌卡因（0.25%）15mL静脉注射，完成肌间沟臂丛神经阻滞。之后进行腋路臂丛神经阻滞，将患者的头部偏向对侧，将患者上肢前臂摆放呈敬礼状，将腋窝充分暴露，使用7号注射针头刺入腋动脉搏动两侧，穿刺成功后，予以罗哌卡因（0.25%）25mL静脉注射。

1.3 评价指标及判定标准

对两组前臂手术患者的麻醉效果进行评估，判定标准[4]，优：患者围术期未感受到疼痛或存在轻微疼痛；良：出现可以忍受的疼痛；差：存在难以忍受的剧烈疼痛感。麻醉优良率=优的比例+良的比例。

观察两组前臂手术患者的阻滞情况，包括臂丛神经阻滞时间、手术等待时间、镇痛时间，比较首次阻滞成功率及二次阻滞成功率。

比较两组的感觉阻滞和运动阻滞评分[5]，感觉阻滞评分标准：0分表示完全失去感觉；1分为部分感觉失去，痛觉已完全丧失；2分为感觉正常，已完全丧失痛觉；3分为痛觉、感觉均正常。运动阻滞评分标准：0分为完全瘫痪；1分为接近完全瘫痪；2分为机体活动受限严重；3分为部分机体活动受限；4分为肌力减退严重；5分为肌力稍有减退；6分为肌力正常。

对两组前臂手术患者的并发症（穿刺点出血、血管或神经损伤、血肿）发生情况进行统计。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

观察组前臂手术患者的麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组阻滞情况比较

观察组前臂手术患者的臂丛神经阻滞时间、手术等待时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组镇痛时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表4 两组感觉与运动阻滞评分比较（n=30，± s，分）

表4 两组感觉与运动阻滞评分比较（n=30，± s，分）

?

表5 两组并发症发生情况比较[n（%）]

表1 两组麻醉效果比较[n（%）]

表2 两组阻滞情况比较（ ± s，min）

表2 两组阻滞情况比较（ ± s，min）

?

2.3 两组患者阻滞成功率比较

观察组前臂手术患者的首次阻滞成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的二次阻滞成功率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组阻滞成功率比较[n（%）]

2.4 两组感觉与运动阻滞评分比较

观察组正中神经、尺神经、桡神经的感觉阻滞评分与运动阻滞评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较

两组的并发症发生率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

近年来随着交通行业的快速发展以及人们生活的丰富，上肢疾病的发生率也在持续升高。前臂手术是上肢手术中的常见类型，术中多需要进行麻醉，选择安全、高效的麻醉方式对于手术效果的提高十分关键。

臂丛神经阻滞是上肢前臂手术中的传统麻醉方法[6-7]，具有一定的技术难度，在麻醉中不利于准确定位，尤其是在精神紧张、肥胖的患者中，容易降低麻醉满意度和增加并发症发生风险[8]，因此临床中多采用神经刺激仪联合臂丛神经阻滞，有助于一次性穿刺成功率以及阻滞完善率的提高[9]，可促进阻滞操作时间的缩短，避免反复穿刺[10]，患者的接受度更高。

本研究数据显示，观察组的麻醉效果以及阻滞效果均高于对照组，具有较高的阻滞成功率，感觉阻滞评分与运动阻滞评分比对照组高，与对照组数据进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），充分说明了神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞更具优势。曹晖等[11]研究表明，观察组的麻醉优良率为95.0%，高于对照组的80.0%，与本研究所得数据相近，表明了该麻醉阻滞具有较高的临床应用价值，证明本研究结论真实可靠。分析麻醉效果显著的原因在于，臂丛神经的解剖结构包括上、中、下干三个部位，肌间沟部位的神经阻滞对于臂丛上、中干具有较好的阻滞效果[12]，尺神经以下干为主，因此肌间沟臂丛神经阻滞存在尺神经阻滞起效慢、阻滞不完善的情况；腋路臂丛神经阻滞在神经刺激仪的引导下可提高穿刺成功率，进而促进麻醉效果的提高。在神经刺激仪的引导下，腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞能够准确定位穿刺点和神经数目，应用在情绪不佳、不合作、肥胖患者中亦可取得较好的麻醉效果，从而降低并发症发生率；另外神经刺激仪穿刺针可有效避免血管、神经损伤等情况的发生[13-14]。罗哌卡因为纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有麻醉、镇痛的双重作用，同多点腋路臂丛神经阻滞相比，其应用在神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞的用量不会增加，可使单一部位的用药量减少[15]，从而降低局部麻醉药的不良反应发生率，减轻麻醉风险。本研究中，观察组正中神经、尺神经、桡神经的感觉阻滞评分均更高，说明双路臂丛神经阻滞在神经刺激仪引导下准确找到神经，进而可提升阻滞效果及成功率。临床在实际操作过程中应注意以下几点：术者需熟悉掌握神经解剖特点以及神经刺激仪引导进针法，提高穿刺成功率，避免影响患者情绪、依从性，在进行定位时注意安抚患者的情绪，以促进操作时间的缩短，最终达到提升有效性和安全性的目的。

总而言之，神经刺激仪引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞可使前臂手术的麻醉效果及阻滞效果提升，减少并发症的发生。