噻嗪袢利尿剂联合治疗顽固性心力衰竭临床观察

刘世梅 张金儒 杜景柏

摘要：目的：观察噻嗪和袢利尿剂联合口服治疗顽固性心力衰竭的效果。方法：观察甘肃省中医院白银分院2012年6月至2019年4月收治的顽固性心力衰竭患者100例，按照随机数字表随机分为治疗组和对照组，治疗组51例，对照组49例。患者入院后均按照指南推荐给予正性肌力药、袢利尿剂、RAAS抑制剂、扩血管药物等基础治疗方案，治疗组在常规治疗基础上给予噻嗪类联合袢利尿剂治疗，对照组停利尿剂后给予重组人脑利钠肽（新活素）单药应用。治疗3天后评价疗效，根依据美国纽约心脏病学会心能分级标准的心功能改善情况，比较两组治疗效果的总有效率。结果：治疗组有效率84%，对照组有效率86%，两组治疗总有效率对比无显著性差异，但治疗组患者尿量较对照组明显增加，有显著差异，血浆NT-pro-BNP浓度下降均明显下降，但两组组间比较无显著差异;治疗组及对照组左室射血分數（LVEF）均显著升高，两组升高幅度比较无显著差异。治疗过程中，两组患者均未发现电解质紊乱、低血压及其他的严重不良反应。结论：噻嗪袢利尿剂联合治疗顽固性心力衰竭效果显著，安全陛高，具有极大的推广应用价值。

关键词：顽固性心力衰竭，噻嗪袢利尿剂，联合，重组人脑利钠肽

中图分类号：R541.6 文献标志码：A

顽固性心力衰竭（Refractory heart failure，RHF）是各类心脏疾病进展至终末期的一种临床症候群，临床患病率较高，以逐渐加重的泵功能衰竭和持续的水钠潴留为特点，临床治疗目标是快速的改善呼吸困难症状、减轻皮下水肿，减缓疾病病程进展和降低病死率。我科对收治的100例RHF患者按照随机数字表随机法分为治疗组和对照组，治疗组给予噻嗪类和袢利尿剂联合治疗，对照组给于重组人脑利钠肽（新活素）治疗，观察两组治疗效果，现将治疗结果汇报如下。

1资料与方法

1.1一般数据

选取2012年6月至2019年4月期间我科入院救治的顽固性心力衰竭病患，共计100例。其中男58例，女32例;年龄范围为58-80岁，平均（61.5±6.5）岁;病程范围为1～5年，平均（2.2±0.5）年。纳人标准：依据NYHA心功能分级，心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，经基础抗心力衰竭治疗，疗效不佳的顽固性心力衰竭病患。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病病患53例，高血压性心脏病病患21例，扩张型心肌病病患17例，慢性肺源性心脏病病患9例。剔除标准：剔除严重的血容量不足、心脏瓣膜疾病、或者是由于其他疾病禁用扩血管药物治疗的病患，对严重肝功能不全、肾功能不全的病患剔除在外。同时，本研究经本院伦理委员会审批，病患或家属签字同意。

1.2方法

根据随机数字表随机法，随机分为治疗组和对照组，治疗组51例，对照组49例。两组在性别、年龄，及原发心血管病上无显著差别（P>0.05），两组均采用慢性心力衰竭指南推荐常规治疗方案，包括消除诱因、限制活动、休息、液体管理、原发病治疗，正性肌力药、RAAs抑制剂、扩张血管药物、袢利尿剂等基本治疗。治疗效果不佳后，治疗组和对照组分别采用不同的药物治疗：对照组给于重组人脑利钠肽（新活素），重组人脑利钠肽首次以1.5 ug/kg负荷量静脉注射，而后以0.0075-0.01 ug/（kg·min）的速度持续微量泵注射，如无低血压、头痛、室速等不良反应发生，则患者的持续用药时间为3天;试验组给予氢氯噻嗪片25 mg，口服，3次/日，呋塞米20mg-40mg，口服，3次/日，当24小时尿量大于3 000 m1时，减少利尿剂用量，给予氢氯噻嗪片25 mg/日，呋塞米20 mg/日，治疗组与对照组连续应药3 d无效则停用。

1.3主要观察指标及疗效评定

观察指标：观察治疗前后症状、体征变化，包括呼吸困难程度、心率、血压、肺部湿哕音、血氧饱和度、24小时尿量、体重变化等。实验室检查：肝功能、肾功能、电解质、血浆BNP前体（NT-pro-BNP）浓度。超声心动图：测定左室射血分数（LVEF）。疗效评定：治疗3天后观察患者临床症状改善情况，双肺湿哕音分布、皮下水肿（体重）等体征变化，依据美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准的心功能改善情况来评价疗效。显效：心功能改善II级以上，呼吸困难程度缓解、体重明显减轻、肺部湿哕音较治疗前减少50%以上;有效：心功能改善I级，上述症状均有所减轻;无效：病情未见变化，甚至进一步加重、出现死亡。总有效率=显效率+有效率。同时注意不良反应发生情况。

1.4NT-proBNP测定

血浆NT-proBNP测定浓度测定：患者人院后采静脉血3 ml，注入抗凝管中，应用美国博适Triage快速检测仪，测定血浆NT-proBNP浓度（免疫荧光测定法）。

1.5心脏超声检查

使用ALOKA5000型超声仪，采用美国超声心动图协会推荐的测量方法，机械探头3.0MHZ，在二维超声指引下取左室长轴切面，测量左室舒张末容量（EDV）和左室收缩末容量（Esv），计算左室射血分数（LVEF），计算公式为：LVEF=EDV-ESV/DV*100%法。

1.6统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料使用t检验，计数资料使用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组总有效率比较

用药治疗3天后，对患者症状、体征进行评估，治疗组总有效率为84%，对照组总有效率为86%，治疗组与对照组比较无显著差异（P>0.05）。见表1所列。

2.2两组治疗前后观察指标的变化比较

经过治疗后，治疗组较对照组尿量明显增加（P<0.05），两组NT-pro-BNP浓度均显著降低（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）;两组肌酐均无显著变化（P>0.05）;两组LVEF均显著升高（P<0.05），两组升高幅度比较无显著差异（P>0.05）。见表2所列。

2.3两组比较不良反应

治疗期间中，两组患者均未发现低钠、低钾、低血压及其他的严重不良反应。

3讨论

顽固性心力衰竭是各种心脏结构或功能异常的心血管疾病进展至终末阶段，以慢性、进行性的心脏泵功能衰竭为病理生理状态，水钠潴留为临床特征的一种复杂的临床综合征。适当使用利尿剂是治疗顽固性心力衰竭的基石和不可替代因素。《2014年急性心力衰竭诊断和治疗指南》中推荐噻嗪类仅作为在袢利尿剂使用存在禁忌时代替用药，或利尿效果不佳在必要时联合治疗用药。而《2018年急性心力衰竭诊断和治疗指南》并未提到袢利尿与噻嗪类利尿剂的联合应用。而在40多年前有研究者对噻嗪类利尿剂与袢利尿剂联用治疗顽固性心衰中的疗效进行对比研究，Sigurd等通过随机交叉设计试验得出结论，与仅增加袢利尿剂剂量相比较，两药联用应用可增加尿量。但以后再未见文献报道。

根剧指南推荐现临床治疗以袢利尿剂为基础，但由于长期袢利尿剂的应用，容易并发利尿剂抵抗，而产生利尿剂抵抗的主要原因是远端小管增生性改变和功能亢进。袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，而噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管近端及髓袢升支远端，是抑制袢利尿剂作用后的储钠效应和拮抗远端小管上皮肥大的好选择。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂联合使用，可产生相加或协同作用。已证实在慢性心力衰竭患者加用氢氯噻嗪等可抑制Herels襻升支粗段远端和（或）近端钠的重吸收，可有效解除利尿剂抵抗。

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）主要源自心房、心室肌细胞，具有着抑制血管活性肽的产生和利尿效用，可拮抗神经内分泌系统过度激活、延缓心肌重构，2005年10月重组人脑利钠肽（新活素）在我国上市，逐渐应用于临床心力衰竭的治疗，取得了良好的疗效，但目前仍价格昂贵，不能广泛、长期使用。本研究口服袢利尿剂呋塞米20 mg，3次/日，氢氯噻嗪25 mg，3次/日，51例顽固性心力衰临床症状迅速缓解，与对照组比较疗效无显著差别（P>0.05），密切关注电解质变化，5 1例患者未发现电解质紊乱等不良副作用发生，总体疗效相当，但呋塞米与氢氯噻嗪价格低廉，可以长期口服、方便服用，药物依从性高，使用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合治疗顽固性心力衰竭更容易广泛推广。