自制封闭负压引流装置治疗坐骨结节Ⅳ期压疮合并感染临床观察

郑明声 林松庆 张 平 李昌宁 黄剑云 张纪浩

1.福建中医药大学附属第三人民医院骨伤科，福建福州 350108；

2.解放军联勤保障部队第九〇〇医院骨科，福建福州 350025

坐骨结节压疮是临床中常见的并发症，常见于截瘫、多发骨折等长期卧床与久坐患者，是临床工作中较为棘手的问题。坐骨结节Ⅳ期压疮由于创面较深，常合并感染，清创术是目前常用的治疗方法，清创后多采用皮片或持续冲洗引流，由于没有负压作用，存在引流不彻底、不能刺激组织生长等缺点。我们应用自制封闭负压引流装置一期治疗坐骨结节Ⅳ期压疮合并感染患者，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共23 例，均来自福建中医药大学附属第三人民医院骨伤科2015 年9 月～2017 年5月住院治疗的坐骨结节压疮合并感染患者，根据美国压疮咨询委员会（NPUAP）分期，全为Ⅳ期，其中男18 例、女5 例，年龄29 ～60 岁，平均41 岁；褥疮范围3cm×4cm ～6cm×8cm。

1.2 纳入标准

（1）患者符合美国压疮咨询委员会（national pressure ulcer advisory pancl，NPUAP）分期，全为Ⅳ期，且经一期清创可直接闭合创面的患者；（2）无合并高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性病患者；（3）愿意接受自制负压吸引治疗且能配合完成治疗及随访者；（4）年龄20 ～60 岁，性别不限。

1.3 治疗方法

入院当天常规取患者骶尾部压疮面分泌物送检验科进行细菌培养鉴定与药物敏感试验，后期根据药物敏感试验回报结果选用合适抗菌素控制感染。若患者骶尾部压疮面无分泌物或培养鉴定未出结果，应先开始经验性使用抗菌素。对于术前无明显分泌物的患者可以术中留取清除的组织送培养，再调整抗菌素使用。

1.3.1 手术方法 腰麻成功后（局部散失感觉的可免麻醉），患者俯卧于体位垫上，骶尾部术野常规消毒铺巾。彻底清除失活的组织、异物、窦道及炎性瘢痕组织，咬除坐骨结节处坏死组织，予生理盐水、双氧水、稀碘伏反复冲洗、浸泡创面。清创后创面内放置自制封闭负压引流装置进出水管的远端（3根无菌细吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4个侧孔），近端从同侧髋部外侧皮肤良好处，经皮下戳口引出皮肤[1]。剪断2 根细吸痰管尾部作为出水管，另1根吸痰管尾部穿过肠造口袋作为进水管。直接拉拢缝合创面，创面覆盖干燥无菌纱布后用无菌皮肤黏膜敷贴创面，安装肠造口袋，用1 根粗吸痰管连接肠造口袋与负压引流管，连接好负压吸引装置各进出水管道。

1.3.2 术后处理 取硫酸庆大霉素注射液400mg（福建汇天生物药业有限公司，H35020363）或者药敏回报结果中合适的抗菌素加入3000mL 生理盐水中（济民健康管理股份有限公司，H20068088），通过自制封闭负压引流装置持续冲洗引流2 周，每天使用1 袋生理盐水（3000mL），同时根据药敏回报结果选用合适的敏感抗菌素继续静滴。若2 周后复查血沉、C-反应蛋白等炎症指标在正常范围内，引流液由浑浊变为澄清且无杂质，连续2 次隔天引流液细菌培养均无细菌时即可拆除负压引流装置。

2 结果

所有采用自制封闭负压引流装置治疗的患者住院费用均低于采用VSD 负压吸引治疗花费，且负压吸引持续有效，未出现引流管堵塞，术后2 周复查血白细胞、C-反应蛋白等炎症指标均恢复正常，术后2 周伤口愈合后可拆除缝线，后期无需植皮或皮瓣修复，伤口愈合时间与住院时间较采用VSD 负压吸引治疗所需时间要短，且无需多次更换敷料。所有患者均随访12 ～24 个月，平均随访16 个月，23 例坐骨结节IV 期压疮创面均一期愈合，其中1例患者术后1 年复发，经再次清创、抗感染治疗后愈合。典型病例见图A ～ F。

3 讨论

3.1 自制封闭负压引流装置在坐骨结节Ⅳ期压疮合并感染中的应用

坐骨结节压疮是临床诊疗中常见的并发症，常见于截瘫、多发骨折等长期卧床与久坐患者，是临床治疗中较为棘手的问题，尤其是坐骨结节Ⅳ期压疮合并感染者，此类患者压疮发展速度快、溃疡面较大、囊腔较深，经保守治疗长久不愈，目前治疗方案上常优先考虑手术治疗[2]，清创术是常用的手术方式。坐骨结节Ⅳ期压疮清创后进行引流，疗程长，要求引流能彻底，并能适应长疗程，如能有负压引流效果，则可实现彻底的引流。近年来，有报道[3-9]VSD 在治疗褥疮中的应用，取得良好的效果。VSD通过医用海绵敷料覆盖创面，有“人工皮肤”的作用，可以充分引流、刺激肉芽组织生长，但VSD 海绵在这个过程中也吸附致病菌及污染物，变成新的污染源，增加感染机会，所以大多在1 周左右要更换VSD 敷料。采用VSD 治疗，所需时间较长，要多次更换敷料，费用较高，并且要二期关闭伤口或植皮，这些缺点限制了其应用。

传统术后持续冲洗引流，将抗菌素液体灌洗进行抗感染，通过局部引流管侧孔引流，引流涉及面较局限，且无负压作用，难以引流干净，致病菌及污染物会积聚在体内。近年来有人设计的简易负压冲洗引流装置与传统术后持续冲洗引流装置相比较有了负压吸引，但是此装置的引流管容易堵塞或折弯而影响治疗效果[1]。

本研究设计的自制封闭负压引流装置，通过一根进水管连接抗菌素冲洗液，通过多根多侧孔引流管吸出冲洗液，在进水管、出水管及肠造口袋内形成一个相对密闭的“次级管腔”，再用一根较粗的吸痰管把“次级管腔”的引流液及时吸出体外，达到类似VSD 负压引流和刺激组织细胞增生的作用，而不引起污染物积聚，克服了VSD 的缺点，可以长期应用。已在四肢骨折术后感染、开放性骨折、急性化脓性关节炎、慢性胫骨感染合并骨外露、骨科术后切口脂肪液化中应用多年并有报告[1，10-14]。

图A：患者左侧坐骨结节Ⅳ期压疮，面积约3cm×4cm，探查见窦道深达坐骨骨质；图B：术中修剪皮缘，彻底清除失活的组织、分泌物、窦道与囊腔；图C：创面内放置自制封闭负压引流装置进出水管的远端（3 根无菌细吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4 个侧孔），近端从同侧髋部外侧皮肤良好处，经皮下戳口引出皮肤；图D：拉拢缝合创面，安装好肠造口袋；图E：连接好自制封闭负压引流装置各进出水管道，持续冲洗引流2 周；图F：2 周后伤口愈合，拆除缝线

由于“次级管腔”的存在，可以直接观察各进出水管是否通畅及引流液性状，而且患者体位改变时也不容易出现其他引流方式常见的引流管堵塞或引流管折弯等情况，同时可避免患者在同一体位卧床过久出现新的压疮。其次我们选用多根带侧孔的引流管进行引流，可扩大冲洗引流范围，可减少因坏死组织、血凝块、菌团等堵塞管道的机率，从“二级管腔”的引出管更换为较粗的吸痰管，不易堵管，且取材方便、制作简单、费用低。值得临床推广应用。

3.2 治疗的注意事项

自制封闭负压引流装置在治疗坐骨结节Ⅳ期压疮合并感染过程中需要注意以下几个方面问题：（1）自制封闭负压引流装置治疗坐骨结节压疮，适用于可闭合创面的患者。（2）负压封闭引流不能取代彻底清创及合适的敏感抗菌素抗感染治疗，治疗时需彻底清创，严格按照清创术操作要求，逐层清除坏死组织，直至周围有血供良好的组织。（3）缝合张力较大的伤口时切忌强行关闭，而引起皮肤坏死，可适当分离皮下周缘。（4）根据药敏结果，选择敏感、廉价、安全性较高的抗菌素。若药敏未出结果时应先经验用药，通过对症状、体征和炎症反应，判断疗效，选用抗菌素。（5）治疗过程中要保持有效的密闭性与通畅的负压引流。由于冲洗时间较长，部分肠造口袋失去粘附作用，应予以及时更换。（6）由于坐骨结节压疮创面容易被大小便污染，排便时需及时清理二便。（7）负压吸引每天吸出的渗出物含有较多的蛋白质等营养物质，可能会发生负氮平衡，需注重营养支持[4，15-16]。