腰椎旁神经阻滞联合全麻对髋关节置换术患者血清COR、NE、E水平的影响

王彦爽 崔云峰 温 翔 张 强

深圳市盐田区人民医院集团麻醉科，广东深圳 518083

髋关节置换术（HR）是重建患者髋关节正常功能的术式之一，该术式通过一系列的固定方式将人工假体取代病变关节，以达到关节正常活动的目的，但由于该手术操作复杂，手术过程难免会对患者造成较为严重的创伤而引发各种应激反应，故手术过程需行镇痛麻醉处理[1]。目前，全麻是一种常见的手术麻醉方式，但可能由于麻醉扩散较快，导致其麻醉效果欠佳[2]。而有研究显示，腰椎旁神经阻滞是通过阻滞脊髓背根神经节进行麻醉，能够阻断痛觉传导而达到麻醉作用，但有关两种麻醉方式联合使用对HR 患者的应激反应还有待进一步考究[3]。对此，本研究通过给予HR 患者腰椎旁神经阻滞联合全麻麻醉，探讨其对HR 患者应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年12 月本院HR 患者100 例，纳入标准：（1）均符合HR 手术要求[4]；（2）病理资料完整且术前美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；（3）患者或其家属签署知情同意书；（4）无药物过敏者。排除标准：（1）拒绝或中途退出本次研究；（2）入院前1 个月内有免疫、激素、抗生素等治疗史；（3）有心、肝、肾等严重性原发性疾病；（4）凝血功能异常及精神类疾病。依据随机数字表法分为腰阻组和单麻组，每组50 例，其中腰阻组：男27 例，女23 例，年龄20 ～70 岁，平均（44.3±22.7）岁，手术时间83 ～164min，平均（122.12±35.21）min，出 血 量919 ～1690mL，平均（1304.21±301.25）mL；患侧：左28 例，右22例；单麻组：男26 例，女24 例，年龄21 ～69 岁，平均（44.2±22.7）岁，手术时间81 ～166min，平均（122.05±35.23）min，出血量916 ～1693mL，平均（1304.18±301.29）mL；患侧：左27 例，右23 例，本研究已经我院伦理委员会审批且通过，两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前处理 所有患者麻醉前均给予维持各项生命体征平稳、维持足够有效的血容量，之后开放静脉、消毒铺巾进行麻醉诱导，依次静脉推注芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197，1mg×5 瓶）0.4mg/kg+丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，H20030115，20mL：0.2g×5 支）1 ～2mg+维库溴铵（南京新百药业有限公司，H20067267，4mg）0.15mg/kg，气管插管行机械通气后术中给予丙泊酚泵维持患者生命体征平稳。

1.2.2 单麻组 给予所有患者行全麻方式，即静脉推注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025，2mL ∶10mg）0.07mg/kg+ 依 托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H32022992，10mL ∶20mg）0.2 ～0.3mg/kg+芬太尼5 ～6µg/kg+维库溴铵0.15mg/kg。

1.2.3 腰阻组 在单麻组的基础上给予腰椎旁神经阻滞，患者采取体位，在彩色超声辅助下取腰椎第3、4 棘突上缘旁开约3cm 处作为穿刺点，取22 号硬膜外穿刺针进行穿刺，穿刺针达到横突时且回抽无血脑脊液后，将针退出至外皮组织后继续进针，推进至阻力消失即可边注入边回抽10mL 阻滞液[0.25%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，H20113463，10mL：75mg）20mL+1% 利 多 卡因（国药集团容生制药有限公司，H20043676，5mL：0.1g×5 支）10mL]，两组术毕前10min 停用所有麻醉药物，术后转送康复病房观察30min 至患者苏醒康复。

1.3 观察指标和标准

（1）应激反应：所有患者于麻醉前、腰阻组麻醉后10min（T1）、髋关节置换时（T2）、术毕（T3）抽取上臂静脉血4mL 置入无菌试管中，分离血清（3000r/min，10min）后采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）。（2）血流动力学：所有患者于麻醉前、T1、T2、T3 记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）麻醉效果[5]：肌肉松弛（肌松）差、术中牵拉反应非常明显为差；肌松尚可、术中牵拉反应在患者耐受程度内为良；肌松效果良好、术中牵拉反应未使患者出现不适为优，优良率=（优例数+良例数） /总例数×100%。（4）不良反应：恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0 对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，符合正态分布的采用独立样本t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应比较

两组麻醉前COR、NE、E 水平比较基本相同，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组T1、T2、T3 的应激反应明显低于麻醉前，腰阻组麻醉后T1、T2、T3 时段的COR、NE、E 明显低于单麻组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组血流动力学比较

两组麻醉前MAP、HR 比较基本相同，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组T1、T2、T3 的MAP、HR 明显低于麻醉前，腰阻组麻醉后T1、T2、T3 时段的MAP、HR 明显低于单麻组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组镇痛效果、全麻药物用量比较

腰阻组镇痛优良率明显高于单麻组，腰阻组全麻药物用量明显低于单麻组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

2.4 两组不良反应比较

腰阻组的不良反应率明显低于单麻组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

3 讨论

HR 是骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等关节炎症常用术式之一，能够有效替换病变关节，切除病灶。但HR 实施过程中需行大切开口，易造成患者较大创伤，从而引起机体一系列的应激反应。而王中林等[6]的文献提示机体受到创伤、疼痛或大出血等伤害性刺激时，交感神经兴奋以及垂体前叶-肾上腺皮质分泌增多等一系列神经内分泌活动机体各种代谢及功能变化过程，从而加剧患者应激反应，故如何降低患者在HR 过程产生的应激反应具有意义。

表1 两组应激反应比较

表1 两组应激反应比较

注：与同组麻醉前比较，*P ＜0.05

组别 n COR（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻组 50 211.12±21.51 181.12±18.65* 155.66±15.54* 129.65±12.58*单麻组 50 213.12±21.65 192.31±19.35* 171.12±17.65* 150.56±15.65*t 0.463 2.944 4.649 7.364 P 0.644 0.004 ＜0.001 ＜0.001组别 n NE（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻组 50 335.21±33.12 295.12±30.12* 261.12±26.32* 232.11±23.15*单麻组 50 334.33±33.54 315.12±31.25* 291.31±29.32* 259.34±25.98*t 0.132 3.258 5.418 5.533 P 0.895 0.002 ＜0.001 ＜0.001组别 n E（ng/L）麻醉前 T1 T2 T3腰阻组 50 199.21±19.58 156.32±15.65* 125.12±12.68* 101.31±10.21*单麻组 50 200.15±19.98 181.12±18.28* 153.35±15.45* 126.32±12.65*t 0.238 7.287 9.987 10.879 P 0.812 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组血流动力学比较

表2 两组血流动力学比较

注：与同组麻醉前比较，*P ＜0.05

组别 n MAP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 T1 T2 T3 麻醉前 T1 T2 T3腰阻组 50 132.82±13.62 112.82±11.71* 98.42±9.72* 88.14±8.78* 101.86±10.44 85.42±8.52* 80.42±8.77* 70.10±7.42*单麻组 50 132.45±13.52 122.84±12.92* 108.42±10.99* 96.72±9.81* 101.72±10.42 94.24±9.89* 89.74±8.04* 79.24±7.81*t 0.136 4.063 4.820 4.608 0.067 4.778 5.539 5.999 P 0.892 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.947 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组镇痛效果、全麻药物用量比较

表4 两组不良反应比较[n（%）]

目前，全麻麻醉是临床较为常见的麻醉方式，通过静脉推注至患者体内可起到镇静作用，但可能由于麻醉方法较为单一，加之手术的难度较高，易导致部分患者的麻醉效果不佳[7-8]。而据相关文献报道，腰椎旁神经阻滞是以腰椎旁第3、4 棘突上为穿刺点，以此注入麻醉药物，从而有效阻断痛觉的神经传导通路，其麻醉效果已被临床认可，且与全麻麻醉联合使用，其镇痛效果可能更佳[9-10]。

此外，COR 是由肾上腺皮质合成的应激激素，能够调节能量代谢及水钠代谢，进而增强机体耐受创伤的能力，同时也可维持血压稳定和控制创伤炎症[11]。NE 和E 是由肾上腺髓质合成的应激激素，其分泌与交感神经活性的增加有关，且具有较强的血管收缩作用。三者水平均可反映机体的应激反应及血流动力[12]。

本研究结果发现腰阻组T1、T2、T3 的COR、NE、E、MAP、HR 明显低于单麻组，表明两种麻醉方式联合应用可降低患者因手术造成的应激反应及血流波动，而李侃等[13]的研究也证实患者术后镇痛能缓解患者的应激反应，这可能由于腰椎旁神经属于周围神经根，通过穿刺针穿刺腰椎L3 ～4 并注入麻醉药物能够迅速起到镇静镇痛作用，同时辅以全麻，确保从神经节点上阻断疼痛的传导，从而减少患者对创伤、疼痛引起的各种不良反应，如降低交感神经的兴奋性及垂体前叶-肾上腺皮质分泌等活动，降低COR、NE、E 的分泌，最终缓解患者的应激反应，使机体的血流动力波动恢复正常。同时，本研究还发现腰阻组镇痛优良率明显高于全麻组，而刘磊等[14]的研究表明HR 术中联合多种麻醉，其效果可能更好，进一步提示两种麻醉方式联合应用效果更佳。这有可能先行全麻麻醉，有了更为良好的镇静镇痛为前提，加之后续的腰椎旁神经阻滞，能够从神经节点上直接麻醉，可有效终止神经元对疼痛信号的传递，且两种麻醉效果叠加，可提高其麻醉效果。此外，腰阻组全麻药物用量、不良反应率明显低于全麻组，表明两种麻醉方式联合应用可有效降低全麻药物用量、减少患者的不良反应，此与牛宣耀[15]的结论基本一致，这有可能由于给予患者腰椎旁神经阻滞，能够迅速提高麻醉效果，从而降低了全麻药物用量，且随着全麻药物用量的减少，药物对患者造成的不良反应也随之降低。

本研究仍存在不足，如样本量较少不足以代表所有案例，腰椎旁神经阻滞联合全麻可有效改善HR患者应激反应、血流动力学，有利于提高患者的麻醉效果及减少药物不良反应，值得临床作进一步推广。