我院常用中药注射液不合理应用分析

黄少锋 黄小忠 黄月华

广东省云浮市云城区人民医院，广东云浮 527300

中医药治疗是我国的医疗特色，是我国传承至今的瑰宝。1997 年国家出台了《中医药创新发展规划纲要（2006-2020 年）》政策，启动了中药现代化战略；2007 年国家食品药品安全“十一五”规划中规范了中药材的生产、技术评价和质量标准；2016年国家出台了《中医药发展战略规划纲要（2016-2030 年）》政策，运用现代科学技术，推进中西医资源整合、优势互补、协同创新。国家对中医药的重视，让中药现代制剂得到了快速发展，尤其是中药注射液，广泛应用于临床。值得注意的是，中药注射液是从中药材中提取，成分并非单一，常含有生物碱、氨基酸、木脂素、鞣质、内酯、多肽蛋白质等粘性物质[1]，用法用量使用不当，注射液可产生较大的微粒，引起血管栓塞、静脉炎和水肿等，一旦微粒聚集成团，便会形成肉芽肿，导致肺张力过度及呼吸衰竭，加重患者病情发展[2]。为此，本研究对我院常用中药注射液的不合理用药情况进行分析，保障我院中药注射液的合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院HIS 系统抽取2017 年1 月～2018年12 月使用各种中药注射液的住院病历，记录患者姓名、性别、年龄、身高、体重、诊断、体温、肝肾功能指标等基本信息和使用药物的名称、用法用量、使用时间、联合用药情况等。

1.2 方法

首先对我院常用的14 种中药注射液进行基本分析，以药品说明书、《中国药典》《中药注射剂临床使用基本原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《广东省处方点评实施规范（试行）》《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018 版）》为标准，具体分析我院住院患者2017 ～2018 年中药注射液使用情况。

2 结果

2.1 我院中药注射液使用情况分析

共抽取住院病历500 例，患者平均年龄（64±11）岁。使用中药注射液医嘱854 条，其中使用1 种中药注射液病例196 例，使用2 种中药注射液病例279 例，使用3 种中药注射液病例25 例，使用量排名前三的中药注射液分别为天麻素注射液、大株红景天注射液和注射用丹参多酚酸盐，见表1。

表1 我院中药注射液使用情况

2.2 我院854条中药注射液医嘱中不合理统计

854 条中药注射液医嘱中，共355 份为不合理处方，占41.57%，随着时间的推移临床不合理医嘱的构成比呈现降低趋势，见表2。

表2 我院854条中药注射液医嘱中不合理统计

2.3 我院中药注射液不合理分布情况

抽取的病历中，不适宜处方主要包括溶媒选用不适宜、溶媒量选用不适宜、重复用药、给药途径不适宜、适应证不适宜。不合理处方共355 例，具体的不合理用药信息见表3。

表3 我院中药注射液不合理分布情况

3 讨论

近年来，中药制剂种类不断增加，中药注射液作为快速起效的现代剂型药物，临床使用率不断上升，然而中药注射液因其成分复杂，且缺乏大规模的临床试验，中药注射液的安全性和临床不良反应也成为了焦点。据全国药品不良反应监测网报道，2015 年，中药注射液引起的不良反应占所有不良反应 的51.3%，2016 年 占 比 为53.7%[3]，2017 年 全 国收到中成药引起的不良反应报告共10.1 万例次，其中严重报告8134 例次，占8.1%[4]。中药注射液为高风险品种药物，必须严格按照说明书用法用量使用，现就我院中药注射液的使用情况，具体分析临床使用中药注射液所存在的问题。

3.1 溶媒选用不适宜

中药注射液使用时常常需要特定的溶媒进行稀释，溶媒的选用一般说明书有明确的种类和用量。然而，临床在实际使用时，偶尔会存在超说明书使用溶媒的现象。从我院抽查的500 份病例中发现，超说明书使用溶媒医嘱有48 例，其中大株红景天注射液超说明书使用溶媒达到了27 例，占56.25%。说明书示，大株红景天注射液使用量一次10mL，用5% 葡萄糖 250mL 稀释静脉滴注。27 例患者选择使用0.9%氯化钠注射液稀释，其中19 例为糖尿病患者。张新茹等[5]对4476 例大株红景天注射液的安全性进行评价，发现使用0.9%氯化钠注射液作溶媒其ADR/ADE 发生率（0.8%）低于使用5%葡萄糖做注射液（1.39%）；有研究表明[6]，使用生理盐水和5%葡萄糖注射液作溶媒，大株红景天注射液放置8h 内注射液中的不溶性微粒符合2010 年版的药典规定。尽管有研究表明生理盐水可作为替代溶媒，也避免糖尿病患者的禁忌，但目前尚无使用生理盐水作为大株红景天注射液溶媒的大规模安全性考察，再者，中药注射液不良反应的发生并非只和微粒数量相关，还和注射液的渗透压、pH 值和稳定性等有关，为尽最大限度保障药物的安全性，建议严格按照说明书选用5%葡萄糖作稀释剂。

3.2 溶媒量选用不适宜

从我院不合理使用中药注射液的比例来看，溶媒选用量不适宜占主要地位，共有264 例，涉及的药物有天麻素注射液、大株红景天注射液、注射用丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液、注射用血栓通（冻干）、血栓通注射液、柴胡注射液、喜炎平注射液、参麦注射液和生脉注射液。涉及的中药注射液中，大多需要250mL 以上的溶媒进行溶解，开具的不适宜处方在正常的药物剂量下使用100mL 或150mL 溶媒溶解。浓度过高，会导致输液不溶性微粒、内毒素等物质增加，发生血管栓塞、静脉炎等不良反应也会上升。有文献报道[7]银杏达莫注射液的不良反应发生率与药物浓度相关。郑雪[8]通过考察4种中药注射液在不同浓度下的不溶性微粒变化，发现高浓度中药注射剂中≥10µm 不溶性微粒较低浓度中药注射液多。本院溶媒用量不适宜处方中，天麻素注射液溶媒量不适宜共122 例，不合理率为56.22%。天麻素注射液正确的配置方法为：0.6g 天麻素注射液溶于250 ～500mL 5%葡萄糖或生理盐水中。我国药品监督管理局于2018 年6 月下达修改天麻素注射液说明书的公告，增加注意事项包括“严格掌握用法用量，按照药品说明书要求的给药途径给药”，以保证患者用药安全。对于心功能或肾功能异常且需要严格控制液体输入量的患者，建议尽可能选用口服剂型药物，或增加液体的输出量，使体液达到平衡。

3.3 重复用药不适宜

根据《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018 版）》的陈述[9]，治疗目的相同、位于医保目录同一功效亚类，尤其是含有相同君药、或含有至少3 种相同中药成分、或含有的相同中药成分数量占比超过30%的两个中成药足量联用时，应视为重复用药。疏血通注射液成分为水蛭和地龙，用于瘀血阻络所致的中风中经络急性期，具有活血化瘀，通经活络的功效。血栓通注射液成分为三七总皂苷，用于扩张血管，改善血液循环，具有活血祛瘀的功效。二者虽然成分不相同，但其医保编号均为ZA12HA 开头，属于化瘀通脉剂，为药理作用相同的同一类药物，二者合用属于重复用药。丹红注射液含丹参、红花成分，丹参注射液成分为丹参，二者均含主药丹参，虽然重复主药仅有1 种，但药物成分重复率高达50%，远高于定义规定的30%，因此丹红注射液联合丹参注射液属于重复用药。

3.4 给药途径不适宜和药物配伍不适宜

药物发挥正常的疗效离不开正确的给药途径。柴胡注射液说明书已明确，仅用于肌内注射。喜炎平注射液说明书亦明确给药途径为肌内注射和静脉滴注，且严禁与其他药物在同一容器内使用。从我院的调查中发现，存在1 例柴胡注射液静脉滴注和5 喜炎平注射液联合氨溴索注射液或地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入的现象。曾有文献报道[10]，柴胡注射液静脉滴注给药发生死亡的案例，我院1例柴胡注射液静脉滴注处方在药师发药时及时发现，并告知医生修改，避免了不良反应的发生。喜炎平注射液雾化吸入在我院较为常见，尽管有文献报道喜炎平注射液雾化吸入能有效治疗小儿上呼吸道感染和慢性咽炎[11-12]，值得注意的是，不同大小的气溶胶颗粒雾化吸入时到达气道的部位不同，直径1 ～5µm 的药物微粒最为适宜，超过5µm 的微粒绝大多数被拦截在口咽部，而0.5µm 以下的微粒到达下呼吸道后经潮气呼吸被排出体外。有文献报道[13]，喜炎平注射液与氨溴索注射液或地塞米松磷酸钠注射液配伍后，溶液的pH 值和微粒大小均发生显著变化，尤其是≥10µm 的微粒，数量几乎增加十倍。溶液微粒过大或pH 值超出雾化吸入要求，容易发生气道痉挛，导致呼吸衰竭，加重疾病发展。因此，不推荐喜炎平注射液联合任何其他药物配伍雾化吸入。

3.5 适应证不适宜

中医治疗讲求辨证论治，方证对应。使用中药或中成药必需要有符合的适应证。柴胡注射液适应证为清热解表，用于治疗感冒、流行性感冒及疟疾等的发热。毫无疑问，本品为退热解表药，无发热者不宜使用[14]。本院的调查中发现，4 例患者在无发热的情况下使用柴胡注射液，包括患者寒感下使用或患者热感无发热3d 后仍然使用，明显不符合“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”的中医理念。患者机体偏寒性，若继续服用寒性药物，非但达不到治疗效果，甚者加重病情。参芪扶正注射液适应证为益气扶正，用于肺脾气虚引起的神疲乏力，少气懒言，自汗眩晕，肺癌、胃癌的辅助治疗[15]。2017 年我国医保目录已明确规定，参芪扶正注射液限与肺癌、胃癌放化疗同步使用。我院调查发现，7 例参芪扶正注射液用于非癌证患者，据了解，该患者大多为自感手脚无力所要求医生开具。医师应熟悉中医理论和国家相关政策要求，正确辨证论治后方可对患者予以使用药物。

4 结论

通过对我院2017 年1 月～2018 年12 月住院常用中药注射液的处方用药进行分析，表明我院中药注射液的使用情况基本合理，但还存在溶媒选用不适宜、溶媒量使用不够、给药途径不适宜、适应证不适宜和药物配伍不适宜等方面的问题。我院应当重视不合理使用中药注射液的严重性并落实相应的解决措施，如增加临床医生的中药知识、中药注射液用法用量和联合用药的专业培训；加大中药注射液处方点评的力度，对开具不合理处方进行处罚和公开批评；药师也应相应加强业务学习，为患者用药安全把关，促进临床合理用药，提高用药安全性；完善我院HIS系统，增设中药注射液的使用安全警示。中药注射液是传统中药的现代化剂型，既有疗效显著的优点，也有安全性不够明确的缺点，为保证中药注射液的安全性和疗效，必需严格按照说明书有关规定使用。