噻托溴铵干粉联合沙美特罗替卡松粉剂对稳定期COPD患者治疗效果

杜 荣

上海市崇明区中兴镇社区卫生服务中心全科门诊，上海 202163

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种终身性疾病，患病初期多发干咳或偶有咳痰现象，晨起较重、白天较轻，症状不明显，多数患者误以为是普通感冒，不做特殊处置；然而，随着病程进展，患者出现黏痰、脓痰分泌、呼吸困难（尤其在劳动量过大时加重）、体重骤降、咯血、甚至病情严重危及生命[1]。其临床表现与支气管扩张、充血性心力衰竭极其相似，因此容易混淆；临床上对于年纪不大或身体状况较好的患者，经家属同意后，可采取肺移植术进行治疗，但其成本高、风险大、并且对术者技术要求极高[2]。有临床试验指出[3]，采用噻托溴铵干粉联合沙美特罗替卡松粉剂对处于稳定期的COPD 患者进行治疗，能够取得的较好的疗效。本研究就溴铵干粉联合沙美特罗替卡松粉剂对稳定期COPD患者的疗效进行探讨，为COPD 的临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月～2018 年8 月我院收治并确诊的106 例稳定期COPD 患者，随机分成对照组和观察组，每组53 例。纳入标准：（1）具有咳嗽、咳痰、偶有脓痰等临床表现；（2）肺部X 线检查纹理增多、充气过度、外周血管较细、纹理稀疏，肺部CT检查或其他实验室检查均已经确诊为慢性阻塞性肺疾病患者，且处于稳定期；（3）语言沟通力完好，具有表达能力；（4）精神病状况良好，无焦虑、抑郁症，并能够主动参与生活质量评分调查。（5）年龄（55.3±9.6）岁；（6）病程（6.02±3.35）年。排除标准：（1）急性期COPD 患者；（2）有焦虑、抑郁症，精神状态极其不稳定或神经官能症者；（3）患二尖瓣狭窄、心室颤动、急性心肌梗死等随时容易死亡的患者；（4）肿瘤患者；（5）患病毒性疱疹、肺结核等传染病者；（6）择期手术、急诊手术等随时需要进行手术者。所有患者均已签同意书且自愿参加，本研究已通过我院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

对两组患者均予以每日2 次，每次1 吸的沙美特罗替卡松粉剂（法国Glaxo Wellcome Production，H20150324，50/250µg）吸入治疗，并由主治医生随时观察患者病情变化，随症状及时调整剂量。而对观察组患者在此基础上，予以联合使用噻托溴铵干粉（正大天晴药业集团股份有限公司，H20060454，18µg）进行治疗，每日吸一次，并嘱患者在睡前吸入。若全部患者在治疗期间任何突发状况，均予以及时进行抢救，且一切抢救用药须对研究结果无统计学影响。对于晚期自主通气有障碍或呼吸衰竭的COPD 患者，全程予以进行低流量吸氧，不影响调查结果。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量评分 制作生活质量评分调查问卷（由医院相关职能科室制定，调查题目参考圣乔治问卷），分别对两组患者治疗前以及治疗3、6 个月后的生活质量进行评分：要求该问卷由患者独立作答，若其无书写能力，可由其委派直系亲属为其代笔，答完后立即收回。调查问卷全部上缴，且均为有效作答。主要包括：临床表现、运动能力、生活状况、自理能力及社会角色五部分，共20 题，总分100 分，得分越高则代表患者生活质量越高。

1.3.2 肺功能评价指标 分别于治疗前以及治疗3、6 个月后抽取患者5mL 动脉血进行血气分析，采用肺功能检测仪（比利时医疗器械有限公司）分别对两组患者的血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、最大呼气第一秒呼出的气量的容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及动脉血氧饱和度（SaO2）的肺功能指标进行检测。

1.3.3 并发症发生率 比较两组患者治疗6 个月后的并发症发生率（包括呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血症、慢性肺源性心脏病）。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 统计软件对本次研究中的资料进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PaO2、PaCO2及生活质量评分比较

观察组患者在治疗3 个月和12 个月后，PaO2和PaCO2水平以及生活质量评分均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.2 两组患者FEV1、FVC及SaO2比较

观察组患者在治疗3 个月和12 个月后，FEV1、FVC 及SaO2水平均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

2.3 两组患者并发症发生率比较

经联合治疗后，观察组患者并发症发生率明显优于对照组，其差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

3 讨论

COPD 患者为死亡率极高的一种疾病，且患者逐渐趋于中年化。患者多有十年以上吸烟史，且该病初期患者较难发现，仅有咳嗽、咳痰等感冒症状，早晨症状较严重，间歇性发作后便可自行缓解；合并局部感染时，患者会有脓痰；重体力劳动时，加重气促、乏力；若未能及时救治，极易诱发大咯血、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血症、慢性肺源性心脏病，随时危及生命[4-5]。且该病多为中老年患者，若采取肺减容术，仅能提高肺动力、减少充气量，且花费高、风险大，较难成功[6]。

表2 两组患者PaO2、PaCO2及生活质量评分比较

表2 两组患者PaO2、PaCO2及生活质量评分比较

组别 n PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 生活质量评分（分）治疗前 治疗3个月 治疗12个月 治疗前 治疗3个月 治疗12个月 治疗前 治疗3个月 治疗12个月观察组 53 58.45±2.25 90.02±1.98 92.66±5.17 45.21±1.24 39.02±0.98 33.41±1.22 76.24±1.26 89.98±5.64 95.25±4.22对照组 53 59.21±3.10 84.01±1.65 85.28±4.65 45.35±0.81 40.21±2.24 39.98±2.12 75.98±2.38 80.21±2.21 85.11±1.01 t 1.444 16.891 7.267 0.688 3.543 19.555 0.700 11.742 17.012 P 0.151 0.000 0.000 0.493 0.001 0.000 0.484 0.000 0.000

表3 两组患者FEV1、FVC及SaO2比较

表3 两组患者FEV1、FVC及SaO2比较

组别 n FEV1（L） FVC（L） SaO2（%）治疗前 3个月 12个月 治疗前 3个月 12个月 治疗前 3个月 12个月观察组 53 1.03±0.15 1.10±0.25 1.30±0.24 2.02±0.33 2.21±0.51 2.47±0.21 78.22±5.98 87.21±4.12 91.25±2.87对照组 53 1.02±0.01 1.03±0.01 1.11±0.28 2.01±0.14 2.03±0.07 2.09±0.13 79.25±4.99 82.87±3.21 87.08±1.99 t 0.484 2.037 3.751 0.203 2.546 11.201 0.963 6.049 8.693 P 0.629 0.044 0.000 0.839 0.012 0.000 0.338 0.000 0.000

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

噻托溴铵干粉为粉末状，是一种起效迅速且作用时间较长的抗胆碱能药物，通过与支气管平滑肌上的M1 ～M5 受体结合后，抑制乙酰胆碱能作用，使支气管平滑肌迅速松弛，立即缓解呼吸困难症状；且其作用部位较集中，主要作用于气道内，不会造成全身性拮抗；且其药物半衰期极长，能够长时间作用于气管壁，使支气管长期处于扩张状态，能够立即改善咳嗽、咳痰、劳累时呼吸困难等症状[7-8]。但有研究显示[9]，其与M3 受体解离时速度相对较慢，导致扩张的支气管短时间内无法自行恢复。大量研究表明[10]，经口吸入的药物，大部分均堆积在胃肠道内，很少量能够直达肺部，而该药的化学结构较特殊，使其肺部的生物利用度远高于肝、肾、胃肠道等器官利用度；且COPD 多为老年患者，若一旦误食，该药经口服后的生物利用度极低；且其经鼻吸入5min 后的血氧浓度为最高值，随着药物消散，于5、6d 之后经尿液排除体外，对于肝肾功能较差的COPD 患者，对该药的清除率也会明显降低。而沙美特罗替卡松粉剂为长效的受体激动剂，其中沙美特罗与噻托溴铵同为支气管扩张剂，虽其作用时间不及噻托溴铵，但能够选择性的与受体结合，不仅作用于支气管上M1、M2、M3 受体，还作用于小气管受体；且对组胺引起的呼吸困难有显著疗效；且通过抑制白三烯、组胺等介质释放，增加肺通气功能，提升第1 秒用力呼气容积[11-12]。而丙酸氟替卡松为糖皮质激素，患者在吸入沙美特罗后不能自主收缩扩张的支气管，需联合糖皮质激素类药物，辅助支气管恢复，减降低支气管高反应性[13]。应用沙美特罗替卡松粉剂对于COPD 患者出现咳嗽、咳脓痰、局部感染等炎性症状有显著疗效，该药能够直接作用于炎性因子，并抑制其增长，在使用噻托溴铵干粉同时，联合沙美特罗替卡松粉剂能够加速大、小支气管扩张及恢复速度，进而增加患者有效通气量及动脉血氧分压，明显减少呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等发生率，进而提升患者生活质量[14-15]。由表1、2、3 可知，治疗3、12个月后，观察组患者PaO2、PaCO2、生活质量评分、FEV1、FVC、SaO2、并发症发生率均明显优于对照组，其差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明患者经联合治疗后，临床症状逐渐减轻，运动能力、生活状况、自理能力及社会角色显著提高，呼吸状况亦有明显改善，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血症、慢性肺源性心脏病显著降低[16]。

综上所述，通过对稳定期COPD 患者进行噻托溴铵干粉联合沙美特罗替卡松粉剂治疗，能够有效降低PaCO2，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血症等并发症发生率显著减少，明显提高PaO2、FEV1、FVC 及SaO2，患者生活质量显著提升。