YAG激光周边虹膜切开术对难治性青光眼治疗后眼内压的影响

(江苏省东台市中医院眼科，江苏 东台 224200)

难治性青光眼系指经药物或滤过性手术治疗后眼压仍无法控制至正常范围的青光眼类型[1]。目前常用光凝、引流物植入等治疗[2-3]，引流物植入可能出现长期低眼压、浅前房或引流管阻塞，术后角膜水肿发生率较高[4]。激光周边虹膜切开术系通过光凝周边虹膜，促使光凝部位、前房角虹膜基质收缩，机械打开关闭房角，解除瞳孔阻滞，恢复房水引流通道的方法，其治疗闭角型青光眼远期疗效已得到认可[5]，一次切透成功率高、切口不易闭合[6]。但有文献报道，部分患者在钇铝石榴石晶体(Light amplification by stimulated emission of radiation，YAG)激光周边巩膜切开术后可能出现暂时性眼压升高，部分可能升高超过30 mmHg[7]。也有研究显示，激光周边虹膜切开术激光能量对青光眼患者角膜内皮细胞存在一定的损伤，可能与术后眼压短暂性眼压上升有关[8]。本文对近年来收治行YAG激光周边虹膜切开术的80例(116眼)难治性青光眼患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年2月至2018年3月于本院行YAG激光周边虹膜切开术的80例(116眼)难治性青光患者。入组标准：闭角型青光眼，至少有1次眼部手术史，使用降眼压药物1～3种，眼压仍超过20 mmHg；经前房角镜、眼底、视力、裂隙灯及眼压检查确诊；属虹膜膨隆型；有完整眼压及角膜内皮检查结果；全身状况好；临床资料完善。排除标准：无前房或极浅前房；严重角膜水肿；既往有激光治疗史；存在影响角膜、虹膜、瞳孔状态其他疾病；白内障术后；应用散瞳或缩瞳剂；角膜明显老年患者；严重心肝肾肺功能不全；合并眼部感染性疾病；身体状况差，无法耐受手术；临床资料不全。其中男29例(35眼)，女51例(81眼)；年龄40～74岁，平均(55.6±7.8)岁；术前眼压22～38 mmHg，平均(26.5±2.7)mmHg。

1.2 手术方法

完善常规眼科检查，术前1 h患眼滴毛果芸香碱滴眼液(1%)缩瞳，10 min/次，结膜囊注射盐酸丙美卡因表面麻醉，头部固定于YAG激光治疗仪(Australia Ellex SupperQ公司)，单脉冲发射模式，YAG激光波长1 064 nm，光斑300 μm，初始激光能量4.0～5.0 mJ，曝光时间11 ns，击射点数10～36点，总能量30～212 mJ，虹膜切开镜涂粘弹介质(氧氟沙星凝胶)，置入结膜囊，取患侧鼻上象限或颞上象限(11∶00或1∶00)虹膜隐窝，避免激光损伤后极部，疏松光凝区透切虹膜，直径不低于200 μm，穿透处虹膜色素与房水涌出前房，膨隆缓解或虹膜孔后晶状体前囊膜激光孔通畅，前房加深视为手术成功。术后1 h复查眼压，术后1 天起术眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，连续1周，眼压升高者严格依据具体情况选择降眼压药物。根据术中激光总能量的不同将患者分为0～45 mJ组(23例33眼，低能量)、46～80 mJ组(35例51眼，中能量)与>80 mJ组(22例32眼，高能量)。

1.3 眼压测定

术前、术后1 h、术后1 周、术后4 周、术后3 月均采用非接触式眼压仪(日本Topcon公司)测定患者眼压，重复测定3次，取均值。统计术后高眼压(眼压超过21 mmHg或应用降眼压药物方可控制眼压低于21 mmHg)发生率。

1.4 房水闪光值测定

术前、术后1 h、术后1 周、术后4 周、术后3 月均采用激光蛋白细胞检测仪(日本Kowa公司，FC-2000型)测定房水闪光值，应用激光束散射法，均重复测定7次，剔除最低、最高值后取均值。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 不同能量患者手术前后眼压变化比较

术后1 h难治性青光眼YAG激光周边虹膜切开术不同能量患者眼压均有一过性升高(P<0.05)，0～45 mJ组术后1 h眼压低于46～80 mJ组、>80 mJ组(P<0.05)；>80 mJ组术后1 h眼压高于46～80 mJ组(P<0.05)，术后1周所有患者眼压均恢复正常，术后4周、术后3月无明显变化，见表1。

2.2 YAG激光周边虹膜切开术不同时间高眼压发生率比较

术后1 h >80 mJ患者高眼压发生率高于0～45 mJ组(P<0.05)，其余各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 难治性青光眼手术前后不同时间房水闪光值变化

术后1 h难治性青光眼房水闪光值较术前上升(P<0.05)，术后1 周降低(P<0.05)，术后4周恢复至术前水平，见表3。

表1 不同能量患者手术前后眼压变化比较 (mmHg)

与术前比较，aP<0.05；与0～45 mJ比较，bP<0.05；与46～80 mJ比较，cP<0.05

表2 YAG激光周边虹膜切开术不同时间高眼压发生率比较 (例，%)

与0～45 mJ比较，aP<0.05

表3 难治性青光眼手术前后不同时间房水闪光值变化 (光粒子数/ms)

与术前比较，aP<0.05；与术后1 h比较，bP<0.05；与术后1 w比较，cP<0.05

2.4 激光能量、房水闪光值与难治性青光眼术后1 h眼压的关系

相关性分析结果显示：激光能量、房水闪光值均与难治性青光眼患者术后1 h眼压呈正相关(r=0.485、0.612，P<0.001)，见图1、图2。

图1 激光能量与术后1 h眼压关系

3 讨 论

术后早期眼压上升为YAG激光周边虹膜切除术治疗青光眼常见并发症[9]。虽术前应用毛果芸香碱滴眼液存在缩瞳作用，可拉紧虹膜，促使虹膜周边变薄，有助于减少术中虹膜损伤，促进房水外流，降低眼压[10]，但统计报道YAG激光周边虹膜术后眼压升高率仍超过30%[11-12]。本研究中难治性青光眼术后1 h高眼压发生率为31.03%(36/116)，与上述统计结论相符，所有患者术后1 h眼压呈一过性上升现象，部分甚至超过30 mmHg，而在术后1周后基本恢复至正常水平，表明YAG激光周边虹膜切除术对难治性青光眼患者术后早期眼压存在一过性影响，但对其机制尚不明确。

有研究认为，YAG激光能量与虹膜切开术后眼压升高有关[13]。张万红等[14]进行临床研究发现，高能量激光组术后高眼压发生率较低能量组高。一般推荐YAG激光能量单次脉冲为4～8 mJ[15]，本研究为避免单次脉冲能量差异将初始激光能量设定为4.0～5.0 mJ，并按照术中激光能量将患者分为>80 mJ、46～80 mJ、0～45 mJ组，结果发现，随激光能量的增加，患者术后早期眼压上升更明显，高眼压发生率逐渐增加，与上述研究结论呈现较高的一致性。同时进行相关性分析发现，激光能量与难治性青光眼YAG激光周边虹膜切除术后1h眼压呈正相关，证实术中激光能量对青光眼术后早期眼压存在影响，分析机制可能为：①YAG激光能量损伤虹膜组织，造成血-房水屏障破坏，导致炎性介质释放，导致血浆性房水增加；②随YAG激光能量的增加，其光凝所产生组织碎屑、受热变性蛋白增加，堵塞房水通道，造成外流阻力上升，引起眼压升高[16]；③激光能量震荡波与声效应直接损伤小梁组织，进而导致眼压上升。

为进一步明确YAG激光周边虹膜切开术对难治性青光眼血-房水屏障的影响，对术后不同时间患者房水闪光值进行监测发现，术后1 h、术后1 周患者房水闪光值均较术前上升，可见较多炎性渗出物进入房水，约在术后2 周后恢复至正常，炎性渗出吸收，提示YAG激光虹膜周边切开术对患者术后早期血-房水屏障存在负面影响，考虑可能与YAG激光术后虹膜色素脱落，破坏血-房水屏障，造成前房炎症反应有关[17]。相关性分析发现，房水闪光值与术后早期患者眼压变化呈正相关，与Ali等[18]结论相同，表明术后眼压的变化与血-房水屏障损伤程度有关，随血-房水屏障功能的改善，眼压降低，说明激光光凝后色素颗粒脱落及炎症反应对难治性青光眼小梁网滤过功能存在一过性影响，造成眼压上升，影响其术后恢复。

但本研究观察人群术前已预防性应用降眼压药物，术后对高眼压患者均应用药物干预可能对结果产生干扰，可能为本研究中眼压升高幅度较既往报道[19]低的原因。后续需严格控制干扰因素，进一步扩充样本量观察难治性青光眼YAG激光周边虹膜切开术后眼压变化的影响因素，为高眼压预防提供依据。