机器人单孔腹腔镜妇科手术7 例分析及文献复习

徐丽媛，王海琳，聂夏子，杜盟盟，刘翠萍，倾丽梅，刘 毓

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

在微创手术时代，腹腔镜技术已普遍应用于妇科领域，常规腹腔镜为多孔操作，为了更好的美容效果及提高术后生活质量，单孔腹腔镜技术应运而生。单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术相比，优势更加明显，如术后疼痛减轻、恢复快，采用脐部手术切口，将手术瘢痕隐藏于脐部，美容效果好[1]。但由于单孔腹腔镜面临手术操作三角消失、器械相互干扰、操作难度大等挑战未能在妇科手术中广泛开展。机器人手术系统作为最前沿的微创手术已广泛应用于妇科疾病，2009年，Escobar首次将达芬奇机器人系统与单孔腹腔镜手术相结合，开启了机器人单孔腹腔镜手术系统施行妇科手术的先河。Intuitive Surgical 公司研发了专用的单孔机器人器械，回归了手术操作三角，降低了手术难度，为传统单孔腹腔镜手术提供了一种可靠的替代途径。甘肃省人民医院妇产科2018年9月至2018年12月完成了7例机器人单孔腹腔镜妇科手术，现就临床资料进行回顾性分析，同时回顾复习相关文献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年9月至2018年12月甘肃省人民医院达芬奇机器人单孔腹腔镜妇科手术7例。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 手术方式

1.2.1 术前准备

常规术前准备，清洁脐部，灌肠。

1.2.2 器械设备

第三代达芬奇手术机器人系统(Intuitive, CA, USA)；单孔Angel-port器械(图1)。

1.2.3 操作步骤

患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒术野

图1 单孔Angel-port器械Fig.1 Angel-port single-site instrument

1.3 观察指标

年龄、体重指数、手术时间(自切皮开始到皮肤缝合完成)、术中出血量(按术中吸引器吸引量计算)、术后首次通气时间、中转开腹及增加辅助操作孔、住院时间(术后住院时间)、手术相关并发症等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示。皮肤、阴道，铺巾，脐孔处气腹针穿刺，CO2气腹形成，气腹压力维持在14mmHg，选择脐缘做一3cm弧形切口，逐层切开皮肤直至腹膜，置入单孔Angel-port硅胶固定器及troca(图2)，并将机器人操作平台与单孔port和troca相连(图3)。除3例卵巢囊肿剥除术未置入举宫器，其余均置入举宫器协助手术，其余手术步骤同传统妇科腹腔镜手术，术毕(图4)。手术均由具有丰富机器人及腹腔镜手术经验的高年资医师完成。

图2 置入port及trocaFig.2 Insertion of port and troca

图3 将达芬奇机器人手术系统与port和troca连接Fig.3 Connections of Da Vanci robotic surgery system to port and troca

图4 术后切口Fig.4 The postoperative incision

2 结果

2.1 患者一般资料

本次共收集达芬奇机器人单孔腹腔镜妇科手术7例。包括宫颈癌Ⅰa1期2例，宫颈CIN Ⅲ 1例，子宫腺肌症1例，卵巢巧克力囊肿2例，卵巢成熟性畸胎瘤1例。本研究中7例患者年龄(36.29±7.98)岁，体重指数为(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，属于超重患者，患者基本信息见表1。

表1 患者一般资料Table 1 The clinical data of the patients

2.2 观察指标情况

7例手术均按原定手术方式成功完成，无中转开腹及增加辅助操作孔，必要时由助手通过辅助通道协助操作。结果显示：平均手术时间(101.43±45.25)min，术中失血量(105.70±52.87)mL，术后首次通气时间(1.57±0.54)d，住院时间(3.71±1.38)d，均无围手术期并发症，切口未见红肿、渗血、渗液，愈合佳。按照良恶性进行分组，各观察指标结果见表2。术后随访1～6个月，7例患者均无切口感染、出血及切口疝等术后并发症发生。脐部切口被皮肤皱褶掩盖，不易发觉，美容效果好。

表2 观察指标结果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

表2 观察指标结果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

观察指标 年龄(岁) 体重指数(kg /m2) 手术时间(min) 术中失血量(mL) 术后首次通气时间(days) 术后住院时间(days)恶性(n=2) 44.00±5.66 25.66±3.14 165.00±21.21 125.00±35.36 2.00±0 5.50±0.70良性(n=5) 33.20±6.76 28.08±3.68 76.00±11.40 98.00±60.17 1.40±0.55 3.00±0.71

3 讨论

3.1 机器人单孔腹腔镜概述

随着医生及患者对手术美容效果及术后生活质量的更高追求，无瘢痕微创手术成为外科医师及患者的共同追求目标。2013年3月，美国食品及药品管理局(food and drug administration, FDA)批准了达芬奇机器人单孔腹腔镜下子宫全切手术，此后机器人单孔腹腔镜手术逐渐应用于妇科良恶性疾病。机器人单孔手术具有机器人手术的诸多优势：三维高清视野、自由转腕器械、消除人手震颤、改善人体工程学等[2-4]。另外，机器人单孔手术利用机器人灵活的转腕器械及单孔专业器械可在小范围内形成手术操作三角，解决了传统单孔腹腔镜手术操作三角消失的问题，一定程度上降低了手术难度。机器人单孔手术通常采用经脐入路，脐部为人体天然瘢痕，采用脐部切口可达到隐藏腹部瘢痕的效果，可减轻术后切口疼痛，美容效果好，为广大女性患者提供了新的选择。但同时机器人单孔腹腔镜手术还存在一些局限性及不足，如尽管克服了传统单孔腹腔镜手术操作三角消失的问题，但相比多孔腹腔镜，机械臂在操作中彼此间夹角仍然不够充分。另外，高昂的手术费用也影响其推广使用。

3.2 机器人单孔腹腔镜在妇科疾病的既往应用

回顾国内外相关机器人单孔腹腔镜妇科手术的文献，目前机器人单孔腹腔镜手术多应用于妇科良性疾病的治疗，比如全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、附件手术、子宫内膜异位症手术等。国外机器人单孔腹腔镜妇科手术施行较早并且较多，Bogliolo等[5]对45例机器人单孔腹腔镜与59例机器人多孔腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术进行了回顾性病例对照研究，研究结果显示两组手术时间、中转率、手术相关并发症发生率及术后疼痛无差异，与多孔组相比，单孔组术中失血量减少、住院时间缩短且住院费用降低。在妇科良性疾病的应用中，多项研究结果显示达芬奇机器人单孔腹腔镜手术安全可行，并具有潜在的低成本及更好的美容效果[5-7]。国内机器人单孔腹腔镜妇科手术仍处于起步阶段，全国报道较少。Liu等[8]回顾性分析了机器人单孔腹腔镜下卵巢成熟性畸胎瘤剥除术的临床资料，均无中转手术及手术相关并发症发生，手术时间、术中失血量及住院时间分别为65(45～100)min、30(10～70)mL、2.8(2～4)d，术后随访6个月，手术效果较好。顾成磊等[9]回顾性分析了11例机器人单孔腹腔镜妇科手术，其中8例为附件手术，手术总时间偏长，术中出血量少，住院时间短，美容效果佳，患者满意度高。王楠等[10]报道了1例Gel-port单孔机器人子宫内膜癌分期手术，手术顺利，术中失血量约100mL。高京海等[11]就8例机器人单孔腹腔镜妇科恶性手术进行了回顾性分析，手术时间为(208±68)min，术中出血量为(155±71)mL，无并发症发生，术后所有患者均对伤口情况满意。

3.3 机器人单孔腹腔镜应用于肥胖患者更具优势

甘肃省人民医院妇产科手术团队目前已成功完成500 余例机器人妇科手术，拥有丰富的手术经验及技巧，在此基础上，为了更好的满足微创化以及患者的美容需求，进一步开展了达芬奇机器人单孔手术，共完成妇科手术7 例，2 例为恶性肿瘤手术，5 例为良性手术，手术均成功完成，手术时间为(101.43±45.25)min，术中失血量(105.71±52.87)d， 术后首次通气时间(1.5 7±0.5 4)d，住院时间为(3.71±1.38)d，无一例中转开腹或增加辅助孔，无手术相关并发症发生，虽然该研究样本量不允许进行对照研究，但与丁晓萍等[12]报道的一项机器人手术系统辅助妇科手术60例报告的研究(n = 60，其中15 例为恶性肿瘤手术，45 例为良性手术，手术时间(132.22±40.42)min，术中失血量(136.58±60.14)mL， 术后首次通气时间(23.60±13.40)h，术后住院时间(8.20±5.10)d，1例并发症，2例中转开腹)相比，机器人单孔腹腔镜妇科手术优势突出，手术时间短、术中失血量少，住院时间短，通气时间稍长。术后随访1～6个月，患者对美容效果满意。本研究有2例为卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔粘连松解术，在手术过程中发现机器人单孔腹腔镜手术系统利用其三维高清视野、灵活的转腕机械等优势更加利于完成盆腹腔的精细操作，同时在处理盆腔粘连方面有独特的优势。另外本研究中7例患者体重指数为：(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，属于超重患者，术后无一例发生切口疝、脂肪液化、切口感染等切口愈合不良并发症，有研究表明肥胖患者应用腹腔镜手术安全有效，在术后恢复、切口愈合方面有较明显的优势[13]。机器人单孔腹腔镜相比腹腔镜，具有手术创伤更小，高分辨率，视野更加清晰等优点，应用于肥胖患者更加具有优势[14]。

但同时本研究还存在不足之处：样本量较少，仅为7例，原因是机器人单孔腹腔镜妇科手术在国内仍处于起步阶段，且手术费用高，国内报道例数尚不多；样本量不允许进行统计学检验，希望在今后的工作中继续完善、扩大样本量、进行前瞻性对照性研究。

综上所述，机器人单孔腹腔镜手术应用于妇科疾病安全可行，且能更好地满足女性患者的美容需求，应用于超重甚至肥胖女性患者有更好的优势。但目前国内机器人单孔应用例数较少，仍需大量前瞻性、随机对照研究来进一步验证机器人单孔腹腔镜妇科手术的安全性及有效性。