QT 间期离散度与小儿川崎病心肌损伤的相关性分析

许露婷，李 星，吴彩云

(1.台州市中心医院/台州学院附属医院心电图室；2.儿内科；3.心血管内科，浙江 台州 318000)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是临床常见全身性血管炎，好发于6个月至5岁儿童，有文献报道我国发病率为265/10万且近年来呈逐渐升高趋势，现已成为小儿后天性心脏病的首要致病因素[1]。现阶段KD 病因和病机均未完全明确，推测可能与外界因素刺激导致T细胞和B细胞免疫功能异常并造成炎症因子平衡紊乱，继而造成血管内皮结构和功能损伤有关，患儿主要表现为发热、出疹及球结膜充血等非典型症状，同时常合并心肺等重要器官功能损害，目前普遍认为KD患儿常伴有亚临床型心肌炎，但对心肌损伤程度尚缺少客观且准确的评估方法[2-3]。QT间期离散度(QT dispersion, QTd)指心电图12导联中最长及最短QT间期的差异，是反映心肌复极同步程度的有效指标，近年来被广泛用于缺血、炎症及药物等多种因素所致心肌细胞损伤程度的评估中[4-5]。本文主要研究急性期KD患儿QTd与心肌损伤程度的相关性，为准确评估KD患儿心肌损伤提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月期间台州市中心医院收治的53例急性期KD患儿为研究对象，其中男性24例，女性29例，年龄4个月～10岁，平均(2.76±0.81)岁。纳入标准：①符合美国心脏病协会(American heart association, AHA)制定的KD诊断标准[6]；②急性期患儿；③年龄0～12岁；④患儿家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①合并先天性心脏病；②伴中量以上心包积液；③伴药物或炎症等其它因素所致心肌细胞损伤；④伴心律失常、心脏瓣膜反流或心功能衰竭； ⑤经辅助检查无法明确心肌损伤程度。另选取我院同期0～12岁健康儿童50例为对照组，男性24例，女性26例，年龄6个月～12岁，平均(3.04±0.79)岁，两组小儿年龄和性别等基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床治疗

患儿入院后采集年龄、性别和病程等一般资料，明确诊断并给予阿司匹林维C 肠溶片(国药准字H23023496，阿司匹林250mg、维生素C 25mg)口服50mg·kg-1·d-1和免疫球蛋白(国药准字S20023023，2.5g)2g/kg静脉注射进行治疗。

1.2.2 心电图检查

所有小儿取仰卧位并安静休息10min，采用福田FX7402心电综合自动分析仪进行12导联检测并记录心电图，电极位置常规放置，走纸速度25mm/s，定标10mm/mV，每一导联记录4～6个心动周期，获得清晰且平稳图像后进行指标测量，QT间期测量自QRS波起点至T波终点结束，出现U波者则以T波和U波连线最低处为终点，每个导联测量连续三个平稳的QT间期并取平均值，每份心电图要求9个以上可测导联并以最大和最小QT间期之差为QTd，同时按照Bazzetts公式计算校正QT间期(corrected QT, QTc)：QTc=，最后计算校正QT间期离散度(corrected QT dispersion, QTcd)即最大和最小QTc之差，每例心电图均由两名经验丰富的心电图医师分别测量并取平均值。

1.2.3 心肌损伤程度检测

采集患儿入院时静脉血3mL，2 500r/离心5min后取上清低温保存备用，采用ELISA法(试剂盒购自美国Beckman Coulter公司)检测血清肌钙蛋白(cardiac troponin, cTnI)水平，采用日立7600-020型全自动生化仪及配套试剂检测血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)水平，所有操作严格按照说明书要求完成，其中cTnI和CK-MB正常参考值范围分别为0～0.78μg/L和0～40U/L，以血清cTnI和CK-MB均正常为无心机损伤判断标准将患者分为损伤组和正常组并比较两组患儿12导联心电图QTd和QTcd差异。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料采用例数(n)和率(%)表示，采用χ2检验进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，两组比较采用独立样本t 检验，采用Pearson进行相关性分析，作受试者工作特征曲线(receiver operating curve, ROC)并计算曲线下面积(area under the curve, AUC)分析其对心肌损伤的诊断价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KD 患儿和健康儿童QTd 和QTcd 比较

KD患儿QTd和QTcd均明显高于健康儿童(t 值分别为14.924、19.164，均P＜0.05)，见表1。

表1 KD患儿和健康儿童QTd和QTcd比较(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

表1 KD患儿和健康儿童QTd和QTcd比较(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

分组 n QTd QTcd KD 患儿 53 41.53±9.47 52.91±10.76健康儿童 50 19.23±4.82 20.37±5.48 t 14.924 19.164 P＜0.001 ＜0.001

2.2 两组KD 患儿血清cTnI 和CK-MB 水平分析

损伤组KD患儿血清cTnI和CK-MB水平明显高于正常组(t值分别为6.676、6.640，均P＜0.05)，见表2。

2.3 两组KD 患儿QTd 和QTcd 比较

损伤组KD患儿QTd和QTcd明显高于正常组(t 值 分别为2.621、3.604，均P＜0.05)，见表3。

2.4 QTd、QTcd 与血清cTnI 和CK-MB 相关性分析

急性期KD患儿心电图QTd与血清cTnI和CK-MB水平均无明显相关性(r 值分别为0.059、0.171， 均P ＞0.05)，见图1。急性期KD患儿心电图QTcd与血清cTnI和CK-MB水平均呈明显正相关性(r 值分别为0.413、0.490，均P＜0.05)，见图2。

表2 KD患儿血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

表2 KD患儿血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

分组 n cTnI(μg/L) CK-MB(U/L)损伤组 34 1.06±0.35 63.42±21.73正常组 19 0.48±0.19 28.57±9.26 t 6.676 6.640 P＜0.001 ＜0.001

2.5 QTd 和QTcd 对KD 患儿急性期心肌损伤诊断价值分析

心电图QTd和QTcd判断KD患儿急性期心肌损伤的AUC分别为0.639和0.819，灵敏度分别为47.06%和73.53%，特异度均为84.21%，见表4和图3。

表3 两组KD患儿QTd和QTcd比较(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

表3 两组KD患儿QTd和QTcd比较(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

分组 n QTd QTcd损伤组 34 46.29±10.58 61.43±15.06正常组 19 38.71±9.14 47.23±10.97 t 2.621 3.604 P 0.012 0.001

图1 QTd与血清cTnI和CK-MB水平相关性散点图Fig. 1 Scatter diagrams of correlation between QTd and the levels of serum cTnI and CK-MB

图2 QTcd与血清cTnI和CK-MB水平相关性散点图Fig. 2 Scatter diagrams of correlation between QTcd and the levels of serum cTnI and CK-MB

表4 QTd和QTcd对KD患儿急性期心肌损伤诊断价值分析Table 4 Diagnostic value of QTd and QTcd on acute myocardial injury in children with KD

图3 QTd和QTcd判断KD患儿急性期心肌损伤的ROC曲线Fig. 3 ROC curves of QTd and QTcd in determining acute myocardial injury in children with KD

3 讨论

3.1 KD 患儿QTd 和QTcd 分析

全身性中小血管炎症是KD患儿主要病理表现，其中以冠脉受累最为常见并可能引起后天性心脏病，研究表明部分未治疗的KD患儿可发生冠脉扩张或动脉瘤，导致心肌梗死、室性快速性心律失常和心源性猝死发生风险增加[7]。随着医学水平发展，典型KD诊断和治疗在国内外均已制定了较为完善的指导意见，但心肌损伤的发生和严重程度仍缺乏准确监测指标。心电图QT间期主要反映心室复极过程，该值大小采用不同的导联其测量结果存在一定差异。QTd即为心电图各导联中最长和最短QT间期的差值，是评估心室复极同步性和电位稳定性的重要方法，具有操作简便，可重复性高以及安全无创等优势。文献报道冠心病、心肌病以及心力衰竭等多种病理情况可导致QTd较正常值范围明显延长[8-9]。近年来QTd在儿童中的应用价值也已获得普遍认可，心肌病、心律失常或心脏瓣膜病变患儿中均可发现QTd存在明显异常，这为采用QTd评估KD患儿急性期心机损伤程度提供了参考依据[10]。

3.2 不同心肌损伤程度患儿QTd 和QTcd 分析

本研究以cTnI和CK-MB作为判断心肌损伤程度的指标进行研究，结果显示KD患儿QTd和QTcd均明显高于健康儿童，且心肌损伤组KD患儿QTd和QTcd均明显高于正常组，进一步采用Pearson积差进行相关性分析显示KD患儿急性期QTd与血清cTnI和CK-MB水平均无明显相关性，而QTcd与血清cTnI和CK-MB水平均呈明显正相关性，表明QTcd可随着KD患儿心肌损伤程度加重而明显延长，这与周丽等[11]研究发现的结果基本一致。目前KD引起QTcd变化的具体原因还存有争议，可能与血管炎导致冠脉病变和心肌缺血有关，因为缺血缺氧心肌细胞复极过程可不同程度延缓，导致不同部位心肌复极时间存在一定差异，在心电图上则表现为QT间期差异增加和QTcd明显延长。但也有学者提出不同意见，Ornek等[12]研究认为KD患儿QTd增加的主要原因为心肌缺血造成动作电位传导通路和神经因子变化。Parihar等[13]则报道显示冠脉内皮功能障碍和QTd增加关系密切。虽然其发生机制还在研究之中，但KD患儿急性期心肌损伤程度与QTd或QTcd存在明显相关性已获得国内外普遍认可，证实QTd或QTcd用于判断心肌损伤程度具有一定价值，对预测KD患儿疾病风险和改善预后具有重要意义。

3.3 QTd 和QTcd 对KD 患儿心肌损伤的诊断价值分析

目前关于心肌损伤评价主要依据影像学检查结果支持，超声心动图作为心脏疾病无创检查手段具有较高灵敏度，但特异性较差，血管造影是诊断冠脉扩张或梗阻的“金标准”，对评估心肌缺血和损伤也具有重要参考价值，但因操作具有侵袭性，不推荐用于KD患儿急性期检查。实验室检查中cTnI和CK-MB等标志物通常在发病后3～6h明显升高，出现时间相对较晚且特异性偏低[14-16]。心电图检查可通过评估心肌细胞电生理活动及时而准确地反映心肌缺血和损伤情况。本研究以血清cTnI和CK-MB水平作为诊断心肌损伤的标准并将KD患儿分为两组，结果显示损伤组QTd和QTcd明显高于正常组，作ROC曲线分析显示QTd和QTcd判断KD患儿心肌损伤的AUC分别为0.639和0.819，以QTd≥48.69ms为临界值的灵敏度和特异度分别为47.06%和84.21%，以QTcd≥53.09ms为临界值的灵敏度和特异度分别为73.53%和84.21%，可见QTcd对判断心肌损伤具有较高价值，且在诊断灵敏度方面较QTd具有明显优势，其原因为QTcd经Bazzetts公式校正后可更准确地反映不同患儿真实情况。本研究不足之处为以血清cTnI和CK-MB水平作为诊断心肌损伤的标准可能存在一定漏诊，从而导致结果发生偏移，因此关于QTd和QTcd对KD患儿心肌损伤的诊断价值还需要后续更多临床研究进行证实。

综上所述，急性期KD患儿QTd和QTcd明显延长，其中QTcd与血清cTnI和CK-MB水平具有明显正相关性，对心肌损伤诊断和严重程度评估均具有重要参考价值。