儿童感染性腹泻中沙门菌血清型及耐药性分析

方盼盼，杨俊文，杨俊梅，高凯杰，王颍源，孙红启

(郑州大学附属儿童医院 郑州市儿童感染与免疫重点实验室，河南 郑州 450018)

食源性疾病是一个全球性的公共卫生问题。在我国，每年大约有4万名儿童会患腹泻，特别是2岁以下的儿童发病率最高[1]。沙门菌是引起细菌性胃肠炎最常见的食源性病原体之一[2]。有文献报道沙门菌属可分为2 700多个血清型，肠炎沙门菌是临床最常见致病血清型[3]。食用污染的水、肉、蛋或牛奶及接触感染的动物或患者均可导致感染致病[4]，其临床症状可表现为腹泻、肠热症(即伤寒与副伤寒)及败血症3种类型，不同地区的主要病原菌种类及药物敏感性存在差异。本文对感染性腹泻患儿的沙门菌血清型分布及其耐药性进行分析，以了解沙门菌感染及耐药现况。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2017年1至12月在郑州大学附属儿童医院消化内科就诊的门诊及住院患儿细菌感染性腹泻粪便标本，去除复诊的重复病例，共计2 037例。所有患儿家属均知情同意提供患儿腹泻粪便标本。

1.2 方法

1.2.1 分离和培养及生化鉴定

材料包括SS 平板，由郑州安图生物有限公司提供，亚硒酸盐煌绿(selenite brilliant green，SBG)增菌液由上海科玛嘉公司提供，严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版640页)进行操作。采用血清学凝集试验对分离菌株进行确诊及血清学分型，对疑似菌落采用德国Bruker基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(matrixassisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry, MALDI-TOF MS)进行鉴定。

1.2.2 血清学分型试验

根据沙门菌群(A～F)抗原、菌体(O)抗原及鞭毛(H)抗原的不同使用商业化试剂(宁波天润生物药业有限公司产品)对沙门菌进行血清型鉴定。依据说明书确定分离菌株的血清型型别。

1.2.3 药敏试验

采用BD Phoenix™-100全自动细菌鉴定/药敏系统革兰阴性菌鉴定板条对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢唑林、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南、莫西沙星、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、派拉西林/他唑巴坦进行药敏试验。采用改良Hodge试验确认碳青霉烯类耐药菌株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922购自国家卫生健康委员会临检中心。按照美国临床实验室标准化协会(The Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2017年标准判断结果[5]。

1.3 统计学方法

采用Whonet 5.6分析细菌对抗菌药物的耐药性，采用SPSS 17.0统计软件分析数据，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 沙门菌检测情况

在2 037例临床检测标本中，SBG液增菌前检测21株沙门菌阳性(其中有5株肠炎沙门菌、3株鼠伤寒沙门菌、3株猪霍乱沙门菌、2株波茨坦沙门菌、2株鸡沙门菌、2株斯坦利沙门菌、2株婴儿沙门菌、1株圣保罗沙门菌、1株爪哇那沙门菌)，阳性率占1.03%；SBG增菌后检测124株沙门菌阳性，阳性率为6.09%；增菌前检测阳性菌株，增菌后也为阳性。按照不同季节比较，沙门菌的分离率在冬季(1—3月)为2.03%(8/394)，春季(4—6月)为7.33%(42/573)，夏季(7—9月)为7.83%(44/562)，秋季(10—12月)为5.91%(30/508)，夏季分离率高于其他季节，不同季节沙门菌分离率比较差异有统计学意义(χ2= 15.902，P＜0.05)。

2.2 沙门菌血清分型情况

在124株沙门菌中鉴定出12种血清型。肠炎沙门菌30株，占24.19%；鼠伤寒沙门菌26株，占20.97%，为主要沙门菌株；其他包括波茨坦15株(12.10%)、鸡沙门菌12株(9.68%)、猪霍乱沙门菌10株(8.06%)、斯坦利沙门菌7株(5.65%)、婴儿沙门菌6株(4.84%)、圣保罗沙门菌5株(4.03%)、爪哇那沙门菌5株(4.03%)、纽兰沙门菌4 株(3.23%)、乙型副伤寒沙门菌3 株(2.42%)、阿哥纳沙门菌1株(0.81%)。

2.3 药敏试验情况

沙门菌对三、四代头孢菌素的耐药率较高，其中头孢噻肟的耐药率高达31.45%、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率均＞20.00%，喹诺酮类抗生素中对左氧氟沙星耐药率为72.58%，环丙沙星耐药率高达93.55%，见表1。不同血清型沙门菌对药物耐药率有所不同，肠炎沙门菌喹诺酮类抗菌药物耐药率高于其他沙门菌，而氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和派拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于其他沙门菌，见表2。

表1 124株沙门菌主要药物敏感试验结果(n=124)Table 1 Results of some drug sensitivity test of 124 strains of Salmonellae(n=124)

表2 抗菌药物在不同血清型沙门菌中的耐药结果[n(%)]Table 2 Drug resistance results of different serotypes of Salmonella to antibacterial drugs [n(%)]

3 讨论

3.1 细菌性腹泻发生率的概况

腹泻是最常见的疾病之一，沙门菌是引起细菌性肠胃炎最常见的食源性病原体之一[2]。Zhang等[6]的一项多中心回顾性研究表明：小儿腹泻肠道病原体中沙门菌属发病率最高，是导致儿童腹泻的主要肠道病原体，严重地损害儿童的健康。沙门菌血清型繁多，目前已明确分离出2 600多个血清型[7]，我国也已发现322个血清型[8]，其中200多个血清型菌株对人有致病性，可表现为胃肠炎、伤寒、败血症及局部化脓性感染等多种疾病形式[9]。本研究检出12个沙门菌血清型，肠炎沙门菌是本地区沙门菌感染的最常见血清型，占24.19%(30/124)，其次是鼠伤寒沙门菌，占20.97%(26/124)；其他血清型呈现散发情况，与本地区疾控部门的监测相近[10]。本研究显示，不同季节沙门菌分离率比较差异有统计学意义，其中夏季最高，提示沙门菌的感染阳性率与季节有密切关联。

3.2 沙门菌细菌性腹泻耐药性分析

细菌耐药是医疗卫生机构面临的重大问题。过度治疗与抗生素的滥用导致病原菌耐药现象日益 严重[11]。沙门菌耐药是个全球问题，20世纪90年代早期沙门菌耐药率为20%～30%，而21世纪有些国家已上升至70%左右[12]。本研究药敏测试结果显示，本院沙门菌属耐药问题比较严重，对氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、环丙沙星的耐药率分别达到了79.84%、87.90%和93.55%，提示此类药物已不适合我院用于治疗沙门菌细菌性腹泻患儿。本研究中肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌对于环丙沙星的耐药率分别为96.67%和96.15%，远高于胡付品等[13]2016年全国耐药检测结果显示肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌对环丙沙星的耐药率(4.4%和11.3%)。这可能与本地区用药习惯及儿童作为一个特殊群体免疫力低下相关。加拿大研究者于2005年首次发现耐环丙沙星的肯塔基沙门菌，耐药率为22%，2008至2009年间耐药率显著增加到57%[14]。有研究表明，我国台湾地区猪霍乱沙门菌对环丙沙星耐药率从2001至2004年的80%上升到了2006至2011年的100%[15]。本研究中共检出10株猪霍乱沙门菌，环丙沙星全部耐药。本研究中对儿童临床常用药物三、四代头孢类耐药率达到20.97%～31.45%，明显高于国内之前的同类 研究[16]。本研究共检出3株耐碳氢酶烯类药物(亚胺培南、美罗培南)沙门菌株，应引起临床高度警惕。

3.3 沙门菌细菌性腹泻的预防治疗

对儿童沙门菌感染目前主要使用的头孢菌素耐药给临床医生经验治疗重症感染带来了一定的挑战性[4]，抗生素治疗尽量避免选用氨苄西林及环丙沙星。同时应加强饮食与环境卫生、加强护理、切断传播途径是预防儿童感染性腹泻的重要手段。持续监测沙门菌的流行病学和抗菌药物耐药情况，进一步评估沙门菌感染的潜在风险因素，从源头控制沙门菌感染。对腹泻病的监测除掌握菌群、菌型变迁动态外，更应注意对流行因素和临床疗效的研究[17]。