Laborpro 三维导航仪测量坐骨棘间径对难产的预测研究

黄 钧，许晨晨，王慧艳，孙彩凤

(南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏 常州 213000)

目前临床骨盆内测量中，与难产密切相关的坐骨棘间径仍是测量者用手指估计，有较强的主观性，与临床经验高度相关，准确性无法保证。所以，我们需要在分娩前及分娩时能够客观提供难产的指导参数。随着医学科技的发展，Laborpro数字三维导航仪不但可以进行骨盆内测量，同时可以得到精确客观的数值。我院采用以色列进口的Laborpro数字三维导航仪，对1 023例产妇进行客观数字化的骨盆内测量，探讨坐骨棘间径或其与双顶径的差值是否对产程中的难产有预测价值，为产科医生判断头盆不称提供客观依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年5月至2019年3月在南京医科大学附属常州妇幼保健院分娩的1 023例初产妇，入组标准为孕37～41+6周、单胎、头先露、无妊娠合并症或并发症，排除标准为因引产失败、试管婴儿、OCT阳性、人工破膜羊水污染等未充分试产而剖宫产者。按最终分娩方式分为平产组880例，记录第一产程、第二产程时间；产钳助产组30例，排除因胎儿窘迫行产钳者；经充分试产后，产程异常中转剖宫产组113例，排除因胎儿窘迫，继发性宫缩乏力行剖宫产者。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 Laborpro 数字三维导航仪

Laborpro数字三维导航仪，运用了磁定位跟踪器和超声技术，可测量标记在空间中的两点之间的距离，其准确度可达到1.0mm。通过该原理可间歇性、无创性测量骨盆各径线、宫颈扩张、胎头位置和胎方位等数据。本课题应用其测量两点之间距离的功能。

1.3 数据采集

经过正规培训的高年资医师利用Laborpro数字三维导航仪进行坐骨棘间径测量，反复测量3次取平均值记录在案。具体方法为将第一个传感器固定在孕妇米氏菱形窝上角的位置，将第二传感器贴于检查者右手食指指尖，行阴道指检，触及左侧坐骨棘，在导航仪定位后触及右侧坐骨棘，再次定位后，即可得出精确的测量数值。

1.4 临床观察指标

入院待产后B超测量双顶径，Laborpro数字三维导航仪测量坐骨棘间径，并追踪其分娩方式，记录新生儿体重、第一产程、第二产程时间。根据第九版妇产科书，以宫口开至4～6cm作为活跃期起点，剖宫产指征为：经充分试产后(1)活跃期停滞；(2)第二产程胎头下降停滞；(3)持续性枕横位或枕后位。

1.5 统计学处理

应用EpiData 3.1 软件进行双人双轨数据录入，并采用SPSS 25.0进行数据整理和分析。正态分布计量资料采用均数±标准差()表示，非正态分布定量资料采用中位数(四分位间距)[M(IQR)]表示，各组间数据的差异性采取单因素ANOVA(正态资料)或Kruskai-Wallis检验(非正态资料)。定性资料采用例数(百分比)[n(%)]表示，各组间的比较采用χ2检验，进一步两两比较采用Bonferroni。对单项及联合测量结果作图绘成ROC曲线，计算曲线下面积。 P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式孕妇一般情况比较

本研究所有孕妇的平均年龄为(27.23±3.60)岁，平均孕周为(39.36±1.15)周，平均BMI为(27.32±3.64)kg/m2。进一步分析发现，不同分娩方式孕妇的年龄、孕周、孕妇体重之间不存在显著性差异(P ＞0.05)，然而不同分娩方式孕妇的身高、BMI具有统计学差异 (F1= 12.325，F2= 7.681，均P＜0.001)，两两比较发现，剖宫产组的BMI均高于平产组和产钳分娩组，见表1。

表1 不同分娩方式孕妇一般情况比较()Table 1 Comparison of general conditions of pregnant women with different delivery methods()

表1 不同分娩方式孕妇一般情况比较()Table 1 Comparison of general conditions of pregnant women with different delivery methods()

注：*与剖宫产进行比较，P ＜0.05.

分娩方式测量指标P 平产 产钳分娩 剖宫产孕妇年龄(岁) 27.71±3.61 27.73±3.43 27.84±3.59 0.940孕周(周) 39.35±1.17 39.30±0.99 39.45±1.03 0.662孕妇身高(cm) 162.14±5.22* 161.70±4.94* 159.59±5.08 ＜0.001孕妇体重(kg) 71.45±9.74 69.79±9.20 72.79±10.69 0.202 BMI(kg/m2) 27.19±3.63* 26.58±3.28* 28.53±3.30 ＜0.001

2.2 不同分娩方式中坐骨棘间径测量指标比较

平产组、产钳组和剖宫产组的坐骨棘间径的中位数(四分位间距)分别为10.30(10.00～10.70)cm、9.86(9.70～10.20)cm和9.80(9.60～10.00)cm。采用Kruskai-Wallis检验比较三组间坐骨棘间径间的差异，发现不同分娩方式中坐骨棘间径具有统计学差异 (H = 130.248，P ＜0.001)，两两比较发现，与平产组相比，产钳组和剖宫产组的坐骨棘间径均较小。

2.3 不同坐骨棘间径区间中分娩方式的差异

不同坐骨棘间径区间中分娩方式差别具有统计学意义(χ2= 156.455，P ＜0.001)。采用Bonferroni法多重比较发现，在坐骨棘间径 ≤9.0cm、～≤9.5cm、～≤ 10.0cm区间中，产钳组和剖宫产组的构成比明显高于平产组，在坐骨棘间径～≤10.5cm、＞10.5cm组中，剖宫产组的构成比低于平产组，见表2。

2.4 双顶径、坐骨棘间径、坐骨棘间径与双顶径之差在难产中的预测价值分析

比较发现坐骨棘间径ROC曲线下面积及95%CI为0.80(0.76～0.84)。双顶径值ROC 曲线下面积为0.68(0.64～0.73)。坐骨棘间径与双顶径之差ROC曲线下面积为0.86(0.82～0.89)。综上所述，坐骨棘间径与双顶径之差预测难产最佳，对应的最佳预测值为0.45，如图1。

表2 不同坐骨棘间径区间中分娩方式构成比差异分析[n(%)]Table 2 Difference analysis of composition ratio of delivery mode in different ischial spine intervals [n(%)]

图1 双顶径、坐骨棘间径、坐骨棘间径与双顶径之差的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of the double top diameter, ischial spine diameter, and the difference between ischial spine diameter and double top diameter

3 讨论

3.1 Laborpro 数字三维导航仪

Laborpro数字三维导航仪的基本原理是磁场跟踪定位技术。磁场跟踪定位技术在医学上主要应用于消化道诊治胶囊的定位、脑血管瘤的治疗、人体运动跟踪等领域。将其应用于产科的骨盆测量及产程监测是新的突破。因为其有三个电磁传感器，第一个传感器固定在孕妇米氏菱形窝上角的位置，即第五腰椎棘突，为“参考位置传感器”；第二个传感器非常小，可以固定在检查者的指尖上，在系统中可以实时读取并标记空间两点间位置，为“自由体位传感器”。该方法被称为“数字化的手指”；第三个传感器连接于B超探头之上，可以识别出空间的每个超声像素的精确三维位置和方向，3D重构头—盆图像，动态显示头—盆关系，可实现指导分娩决策和连续产程监测。Laborpro数字三维导航仪可以精确测量骨盆内径，得到客观的数据，这在骨盆内测量中的作用尤为重要。覃亦伟[1]应用产程三维导航仪观察足月单胎阴道试产产程的临床意义，认为产程三维导航仪可提供客观数字化的产程监护，有利于临床医师判断产程进展，在判断胎方位、减少阴检、肛查及降低产褥感染等方面优于传统产程监护手段。石琪等[2]研究产程三维导航系统在产程研究及规范产程管理中的应用价值，认为三维导航系统有助于深入研究产程，准确评估内骨盆径线。本研究利用Laborpro数字三维导航仪测量了1 023例待产孕妇的骨盆径线，得到骨盆内测量的精确数值，发现产钳组和剖宫产组的坐骨棘间径明显小于平产组，结果与传统内测量估计法一致。

3.2 坐骨棘间径测量

目前国内外研究认为骨盆外测量的结果与分娩方式之间无必然联系[3]，第9版《妇产科学》明确提出了无需常规骨盆外测量[4]。但骨盆内测量在难产预测中的价值依然重要。传统骨盆内测量依靠检查者的经验和主观估计，缺乏准确性。Harper等[5]使用X线检查对426例产妇的中骨盆进行了扫描测量，应用中骨盆前后径、坐骨棘间径和中骨盆周长来预测分娩方式，认为X线检查能够预测难产，协助分娩方式的选择。但因有辐射，不易为孕妇接受。Liao等[6]利用MRI三维重建成像技术研究骨盆内径。Perlman等[7]通过计算机三维断层技术研究发现，未孕妇女的耻骨弓角、坐骨棘间径、产科结合径在预测难产中有密切关系。Gleason等[8]利用微软3D照相机技术研究了头盆不称时骨盆各径线。虽然这些方法测量骨盆各径线精确全面，但由于费用高，成像时间长，难以在产程中预测难产而普及。Laborpro数字三维导航仪利用磁场操作，对孕妇无辐射，相对于CT和MRI体积小，操作方便，成本较低，可得到精确客观的数值，且在分娩前及分娩过程中均可进行测量。本研究通过对分娩前孕妇的坐骨棘间径进行精确测量，结合B超测量双顶径值，根据两者之差的ROC曲线分析，其预测难产比单一双顶径值及坐骨棘间径更有优势。准确的数值可增加分娩的信心，助产士在导乐分娩时有更充分的说服力，避免产妇主观因素对产程产生负面心态，亦可指导医生观察产程进展情况。

本研究提倡排除骨盆绝对性狭窄、胎儿过大、明显头盆不称、肩先露或臀先露尤其是足先露者，给所有产妇试产的机会。但在产程异常时，结合Laborpro数字三维导航仪精确的坐骨棘间径及双顶径测量结果，及早做出难产的准确判断，减少母儿并发症的风险，为临床医生和助产士产程管理提供客观依据。本研究纳入的产程中中转剖宫产的病例数较少，仍需进一步多中心、大样本的研究。下一步，对于在产程中胎头下降至坐骨棘水平及以下，活跃期后期及第二产程异常产程的孕妇，阴道检查已无法触及坐骨棘时，我们将利用Laborpro系统通过肛查精确测量坐骨棘间径，预测难产的价值会更高。