浅谈糖尿病的中西医认识

张卓 唐红

【摘 要】糖尿病已成为危害人类健康的第三大疾病，仅次于心脑血管疾病和肿瘤。其治疗一直以来是医学界普遍关注的问题。本文分别阐述西医学对糖尿病的认识、糖尿病中医学的病因病机、糖尿病中医证候分布特点，从而达到明确病因、对症治疗、中西医结合治疗，相互取长补短，发挥各自优势，提高血糖达标率。

【关键词】糖尿病;病因病机;证候研究

【中图分类号】R714.5    【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）02-0242-02

糖尿病已成为危害人类健康的第三大疾病，仅次于心脑血管疾病和肿瘤。2型糖尿病以既有胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌不足为特征[1]。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。机体对胰岛素的各种生理作用的排斥现象，为调节血糖处在正常水平，机体代偿性分泌过多的胰岛素[2]，胰岛素释放人血不能发挥降血糖作用，引起各重要器官受累，易引发病变，如冠心病、肥胖、高血压、血脂异常症等，严重影响健康及生存质量。糖尿病的治疗一直以来是医学界普遍关注的问题。

1 糖尿病的病因和发病机理

1.1 遗传因素及环境因素

2型糖尿病是一种由基因和环境共同作用引起的糖代谢紊乱疾病，2型糖尿病的遗传特点：①参与发病的基因众多，分别影响糖代谢的某个中间环节，不直接影响血糖值的变化②每个基因参与发病的影响程度各不相同③每种基因只赋予个体某方面的易感性，与2型糖尿病的发生无直接相关性④多基因共同作用的效果形成遗传易感性。2型糖尿病的易感基因本身的变异并不能导致疾病的发生，而只能造成患病潜在风险性增加，一旦环境因素介入，就会导致疾病的发生。

1.2 胰岛素抵抗作用和胰岛β细胞受损

2型糖尿病主要的致病因素可能是胰岛素的抵抗作用和胰岛β细胞功能受损引起的功能不全，机体的胰岛素抵抗作用主要是肝脏、肌肉、脂肪组织这些胰岛素作用人体的部位对胰岛素的的感知能力明显的降低，使机体需要分泌更多的胰岛素维持正常的血糖水平[3]，遗传因素可能是导致胰岛素抵抗的主要原因，而环境因素中的摄食过多、体力劳动过少导致的肥胖可能进一步的加重胰岛素抵抗。现代研究表明年龄老年化与胰岛素抵抗是呈正相关。β细胞缺陷主要表现为胰岛素分泌的缺陷以及胰岛素分泌模式的异常，在影响β细胞功能障碍作用机制中遗传因素占主要地位[4]，而“糖毒性”和“脂毒性”均能加速β细胞的衰竭和凋亡[5]。

1.3 葡萄糖毒性和脂毒性

在糖尿病的疾病的发展过程中所显示的的血糖增高和脂代谢紊乱能等机体表现可以更加的使胰岛素的敏感性降低和胰岛β细胞的功能收到损害，这就被称为“糖毒性”和“脂毒性”。人体血糖的神经调节为是双向的反馈型调节，时间较短的血糖增高能够促进胰岛素分泌增加，但是长时间的血糖增高就能使线粒体的相互作用减少，胰岛β细胞的葡萄糖激酶的表达降低，最终导致β细胞衰亡，加重胰岛素抵抗，使胰岛素分泌（GSIS）神经调节机制该作用机制主要是受机体葡萄糖的刺激受到损害;高甘油三脂血症使机体脂质代谢紊乱最为突出的表现之一，且血中游离脂肪酸（FFA）浓度达到或者超过脂肪组织的储存能力和组织对FFA的氧化能力上限。

1.4 自然史

2型糖尿病的病程的最早阶段，即使机体存在着胰岛素抵抗作用，胰岛素的分泌仍然可以依靠胰岛β细胞来维持，使机体血糖始终保持稳定，随着病程的进展，糖毒性、脂毒性、胰岛素淀粉样沉积物，多种炎症反应作用使胰岛β细胞的损伤加快了步伐，无法代偿胰岛素抵抗，才出2型糖尿病，在2型糖尿病的早期是不需要胰岛素治疗的，随着病程进展，大多数患者需要胰岛素才能够维持血糖稳定，延长生命。

综上所述，由于遗传因素和环境因素相互作用导致2型糖尿病的发生。尤其是肥胖患者，存在明显的胰岛素抵抗，构成了2型糖尿病的危险因素。

2 2型糖尿病的治疗

2.1 藥物治疗

胰岛素属于多肽类激素，与胰岛素受体结合导致细胞活性蛋白的磷酸化反应，进而产生降血糖的生物效应[6]。胰岛素增敏剂（罗格列酮等）能促进血糖的吸收，并加速肝糖原合成，增强胰岛素敏感性、降低血内游离脂肪酸水平，但作用机制尚不明确，普遍认为罗格列酮与受体PPAR-R结合，起到改善胰岛素敏感性作用[7];磺脲类（格列本脲等）药物刺激胰岛细胞分泌胰岛素，与磺脲类受体结合，关闭钾离子通道，使细胞膜去极化，触发L型钙离子通道开放，从而使大量钙离子内流，促进胰岛素的分泌[8];双胍类（苯乙双胍、二甲双胍等）药物不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，促进周围组织利用葡萄糖，抑制肝糖原分解，从而控制血糖。

2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

2.2 医学营养治疗

医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

2.3 运动治疗

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。

2.4戒烟

吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。

3 中医学对糖尿病的认识

3.1 中医学病名归属

祖国医学根据糖尿病的临床症状从消渴病论治，关于糖尿病，历代医家均有较详细的论述，消渴之名，首见于《素问·奇病论篇》：“脾瘅者，数食甘美而多肥也，故其气上溢，转为消渴。”可见消渴病是由脾瘅转化而来，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。

3.2 现代医家对消渴病因病机的认识

消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲多度等原因均可导致消渴，消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾。其病机主要在阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病因：1.饮食不节，情志失调，积热消灼肺胃;2.饮食劳倦，脾胃虚弱，清浊不分;3.禀赋不足，劳欲过度，肾元虚衰;4.病理涉及多脏，以肾为本;5.久病失治、不知调摄，变证百出。近年来众医家对消渴的病因病机的探寻主要体现在以下几个方面：

3.2.1 从脏腑功能受损认识

①脾虚 张氏等认为，脾气虚弱，脾失健运为消渴证的主要病机。脾虚则生湿、痰、瘀等，易致气机瘀滞，瘀久化热，损耗阴津，燥热内生，发为消渴病，并指出提出糖尿病治疗应以健脾益气为主[9]。

②肝失疏泄 沈金鳌《杂病源流犀烛》指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴”。表明了肝失疏泄是消渴病的始动因素。

③肾气亏虚 方氏等主张消渴以肾气亏虚为本，精液耗损为标，肾气亏虚，易致肺脾气弱，布津不足，引起阴液耗伤发为消渴，强调糖尿病治疗应着眼于从肾气虚为主论治以补肾益气法主之[10]。

④脾肺两虚 邹氏等指出脾肺两虚致水谷精微输布失于输布，因故导致水谷精微大量不能运行而停滞于脉络中，使血液运行不暢，损伤脉络和机体正常运行，同时机体各部分缺乏水谷精微滋养而出现功能失调，与现代糖尿病症状及并发症的产生机制相似[11]。

3.2.2 从气血津液瘀滞认识

①痰湿论 李氏等认为消渴虽以阴虚燥热为本，但痰湿内盛为标表现也十分明显。消渴与痰湿关系密切，痰湿之邪不仅可耗伤阴液，又可痰郁化火，损伤阴液，且痰湿日久闭阻络，阴津失于输布，使脏腑功能失调而发为消渴者[12]。

②血瘀论 自祝谌予教授提出消渴血瘀学论并采用中药活血法对症糖尿病取得了良好的疗效，现代许多医家学者从基础到临床等各个方面对糖尿病瘀血病因机制进行了较为深入的研究学习。如王氏研究说明血瘀病理产物存在于糖尿病整个疾病的过程中，倡导活血化瘀是治疗糖尿病和防治糖尿病及其各种并发症的重要用药原则[13]。

③热毒论 现代医学研究发现某些病毒等微生物能够感染实验动物胰腺，使β细胞受损造成糖尿病，可以发现糖尿病的发生与外感病因有密切关系。

3.2.3从糖尿病病程演变分期论

DM期

多由DM前期发展而来，气滞痰阻、脾虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热，热盛伤津，久之伤气，形成气阴两虚，甚至阴阳两虚。由于损伤脏腑不同，兼夹痰浊血瘀性质有别，可出现各种表现形式。

并发症期

肥胖型与非肥胖型nDM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。

岳氏等[14]认为按消渴病程和慢性并发症可分早、中、晚3期分别辨证论治。

4 糖尿病的中医证候研究

4.1中医证候诊断标准现状

《糖尿病中医防治指南》把糖尿病中医症候分为痰（湿）热互结证、热盛伤津证、气阴两虚证。《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002年版），把糖尿病中医症候分为气阴两虚型、阴虚热盛型、湿热困脾型、阴阳两虚血瘀水停型、血瘀脉络型五类，每类详列主症、次症和舌脉，较修订前更具有可操作性、良好的示范性和权威性，得到中医药界的普遍推崇和遵循，对中医药的教学、科研、医疗和新药研发，产生了积极而广泛的影响。

4.2糖尿病证候特点研究

关于糖尿病的中医证候特点研究，目前相关文献资料较少。李学军等[15]对159例糖尿病患者的中医证候特点进行了研究，结果显示主要证型为气虚血瘀型、气虚型、气虚痰湿型、血瘀型。

5 讨论

综上，2型糖尿病的治疗方法繁多。糖尿病教育、自我血糖监测、饮食控制、适当运动及药物治疗被称为糖尿病治疗的“五驾马车”明确病因、对症治疗是西医治疗的关键;探究病机、三因制宜是中医治疗的特点。无论何种方法治疗，必须以生活方式干预为前提，中西医结合治疗，相互取长补短，发挥各自优势，提高血糖达标率。

参考文献

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