双眼急性视网膜坏死综合征治愈后出现的全葡萄膜炎1例

刘沛洋 韩宁 王路璐 范斌

(吉林大学第二医院眼科 长春 130041)

资料患者女性，52岁，无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼红，偶有眶周疼痛10余天收住我院。既往1年半前患者因同种症状收治我院，病程中未出现劳累、感冒、精神压力大及其他全身感染情况。眼部检查如下。视力：右眼为0.03，矫正0.16；左眼为指数/10 cm，矫正不应。可见双眼结膜充血，角膜后大量羊脂状KP，前房闪辉(++)，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底隐约可见豹纹状眼底，部分小动脉闭塞，周边可见边界清楚的黄白色坏死灶。行房水病毒抗原检测，发现水痘-带状疱疹病毒阳性，诊断为急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome, ARNS，双眼)，后经抗病毒、抗炎对症治疗后好转出院。出院时视力恢复：右眼为0.03，矫正0.2；左眼为指数/40 cm，矫正不应。双眼结膜无充血，角膜后KP明显减少，前房闪辉消失，玻璃体混浊较前减轻，眼底坏死灶较前略有后退，边界更加清晰，未见新发坏死灶。后门诊复查，视力稳定：右眼为0.03，矫正0.2；左眼为指数/1 m。双眼眼前节体征消失，玻璃体混浊明显减轻，眼底未见新发坏死病灶，原病灶可见色素脱失游离，边界清晰，余查体未见异常。房水病毒抗原检测阴性，考虑ARNS已临床治愈。此次入院检查如下。视力：右眼为0.1，矫正不应；左眼为指数/15 cm，矫正不应。眼压：右眼为13 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼为12 mmHg。双眼均见结膜充血，角膜后大量羊脂状KP，前房闪辉(+)，晶状体混浊，玻璃体中度尘埃状混浊，可见大量炎性细胞。扩瞳查眼底视盘界清色淡，黄斑视不清，豹纹状眼底，混浊未遮挡处视网膜平伏，小分支动、静脉闭塞，中周可见多个境界略清楚的色素萎缩灶及散在点片状黄白色渗出，伴增殖及牵拉，余未见明显异常(图1)。光学相干层析成像：双眼模糊可见黄斑网膜上层线样高反射信号带。彩超：双眼晶状体回声略增强，虹膜回声不均匀增强，虹膜根部向前膨隆，玻璃体内可见弱中絮状及带状回声，眼底球壁回声不均匀增厚、增强，可见带状隆起。荧光素眼底血管造影：双眼视网膜周边血管荧光渗漏(图2)。初步诊断：ARNS(双眼)；并发性白内障(双眼)；变性近视(双眼)。

图1 患者双眼眼底广角照相 A.右眼，B.左眼。双眼均可见豹纹状眼底，分支动、静脉闭塞，多个色素萎缩灶及散在黄白色点片状渗出，伴增殖及牵拉。

图2 患者双眼FFA像 A.右眼，B左眼。双眼周边视网膜血管荧光渗漏。

入院后积极行抗炎对症治疗，同时抽取双眼房水送检，并经验性行双眼玻璃体腔更昔洛韦注射治疗，全身更昔洛韦抗病毒、营养神经治疗及双眼局部抗病毒、抗炎治疗。2 d后房水检测结果：双眼未检测出巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒抗原，炎症因子白细胞介素-6、血管内皮生长因子、血管细胞黏附因子、白细胞介素-8滴度升高。即停用抗病毒治疗，行口服足量激素及双眼局部抗炎治疗。患者治疗过程中角膜后羊脂状KP和房水闪辉日益减轻，玻璃体混浊较前减轻，炎性细胞减少，视网膜未见新发坏死灶，原坏死灶色素脱失，游离边界清晰。考虑此次ARNS复发可能性不大，修正诊断：全葡萄膜炎(双眼)；并发性白内障(双眼)；变性近视(双眼)。治疗后2周，患者双眼无充血，角膜KP(-)，房水闪辉(-)玻璃体混浊明显减轻，炎性细胞消失，视网膜检查同前。治疗后4周，患者葡萄膜炎症状、体征完全消失，视力提高(右眼为0.1，矫正0.25；左眼为指数/1 m，矫正不应)。

讨论ARNS是病毒感染后以全葡萄膜炎、玻璃体炎、严重的阻塞性血管炎和弥漫坏死性视网膜炎为临床特征的综合征[1]。最新证据表明单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒及弓形体感染均可引起ARNS的发生，其中最常见的为水痘-带状疱疹病毒[2]。目前，随着聚合酶链反应技术的发展，ARNS的确诊主要是联合初始眼部表现、特征性病情进展过程及眼内液病毒检测[3]。

已经有多例ARNS复发病例被报道，最常见的为单纯疱疹病毒造成的感染[4-6]。研究[4]表明在ARNS首次发病时，足量、足疗程的抗病毒治疗非常重要，而是否应长期或终身使用抗病毒药物来预防ARNS复发还有待证实。目前全世界在非人类免疫缺陷病毒感染中，ARNS治愈后发生葡萄膜炎的仅几例报道，有研究称前葡萄膜炎的发生与早期ARNS病情严重程度无明显关系，认为最有可能是由于继发产生的免疫反应，而只有少数ARNS治愈后出现前葡萄膜炎则可能是取决于基因的易感性[7]。

回顾本病例，我们考虑ARNS临床治愈后发生全葡萄膜炎的病因并不十分明确，可能为视网膜组织破坏后继发的自身免疫反应，如文献[7]报道；也可能为独立的葡萄膜炎。由于未行葡萄膜炎病因学相关的检查，因此，是否为其他感染或非感染性葡萄膜炎，我们无法判定。但由于对ARNS治愈后再发生葡萄膜炎的病例报道较少，希望本病例的报道为阐述相关病因引出思考和讨论，提醒临床医师明确ARNS及葡萄膜炎的鉴别诊断并进行针对性治疗、加强随访。