余伯亮教授“通调任督”治疗儿童抽动障碍经验

易海青 林海波 余伯亮

[摘要] 抽动障碍是一种儿童及青少年时期常见的神经精神疾病，余伯亮教授认为本病病机是脏腑阴阳失调，阴虚阳动，治疗当采用“通调任督”法，采用“通督”调脊手法配合“通调任督”针法，通过推动任督二脉经气的正常循行，促使阴升阳降，循环往复，以此实现调节一身阴阳，并且发挥督脉在治疗抽动障碍中的调神、调脊、调脏腑作用。通过病案举例，从病因病机、治法、理法三个方面对余伯亮教授“通调任督”法治疗抽动障碍进行详細介绍，总结余伯亮教授治疗抽动障碍的经验。

[关键词] 通调任督;抽动障碍;余伯亮;经验

[中图分类号] R725.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0147-04

[Abstract] Tic disorder is one of the common neuropsychiatric diseases in children and adolescents. According to professor Yu Boliang， tic disorder is blamed to the disharmony of yin and yang that the floating of yang is due to yin vacuity， and should be treated with the method of “promoting Governor Vessel and Conception Vessel”. The method includes spine manipulations and acupuncture， which promoting the ascent of yin and descent of yang in the channels in order to regulate yin and yang in a whole body， also to regulate the functions of spines， spirits and viscera. With a case， professor Yu Boliang′s experience for tic disorder is introduced in detail and summarized in order to provide reference for the treatment of the disease.

[Key words] Promoting Governor Vessel and Conception Vessel; Tic disorder; Yu Boliang; Experience

余伯亮，主任中医师，教授，第四、五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师。余伯亮教授经40余年临床实践，结合传统针灸理论与家传所学，创用了“针刺三法”总结为“多针浅刺、通调任督、住痛解难”，在治疗中风偏瘫、小儿脑瘫、面瘫、颈椎病、腰痛、关节炎、急性损伤性疾病等神经肌肉关节病中收效颇佳。余伯亮教授运用“通调任督”治疗儿童抽动障碍疗效甚佳，将经验分享如下：

1 病因病机

抽动障碍是一种以不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩为主要表现的神经精神疾病[1-3]。国内3～16岁儿童和青少年抽动障碍总患病率约6.1%[4]。目前认为本病系环境、遗传和心理因素综合作用[5-7]，大脑基底神经节及边缘系统皮质多巴胺等神经递质传导功能紊乱所致[8]，可随脑部发育逐渐完善其症状逐渐减轻，但仍有超过50%的患者症状可持续到16岁以后，其中约23%会遗留中重度的抽动[9]。中医方面，因抽动障碍状以头面部抽动不定为主，可归属于中医“慢惊风”“瘛疭”“肝风”等病证范畴，结合《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”的理论，认为本病多与风有关，临床主要分为气郁化火、脾虚痰聚、脾虚肝亢、阴虚风动4种证型[10]。

余伯亮教授结合多年临床经验，认为抽动障碍基本病机为阴虚阳动，病性虚实夹杂，而其主要矛盾在于脑髓失养，神机失调，即儿童中枢系统发育尚未完善而对机体的协调控制功能紊乱。《素问·生气通天论》中提到“阴平阳秘，精神乃治”，小儿本具有“三有余，三不足”的生理病理特点，若小儿先天禀赋不足，精血不充，或后天失养，五志过极、内伤饮食，则稍有感触即产生阴阳偏颇，出现肾精亏虚，水不涵木，则肝阳失潜，阳亢风动，阴静不足，发为本病[11-14]。脑为“元神之府”“精髓之海”，小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充;或后天调护失宜，风痰之邪上犯脑窍，致神机失调，上不制下，则发为抽动[15-16]。而颈椎是联系人体脏腑器官和头部的一个气血交通枢纽，脊髓作为中枢神经系统，也参与了运动功能的调节，小儿生性好动，加之颈部肌肉软组织保护力量不足，容易造成寰枢关节错位，颈椎失稳，刺激神经、影响大脑供血，诱发抽动[17-18]。从经络层面来看，任脉主阴主血，是统督诸阴的阴脉之海，而督脉主阳主气，是统督诸阳的阳脉之海，任、督二脉对十二正经起着主导作用，循行上又与脑、肾、脊柱相关，因此余伯亮教授治疗抽动障碍采用“通调任督”法，侧重通督，取其任督二脉尤其是督脉调神、调脊、调脏腑之功。

2 治疗方案

在多年临床经验的基础上，余伯亮教授采用“通调任督”法论治儿童抽动障碍，形成针刺配合推拿的综合治疗方案。

2.1 “通督”调脊手法

手法操作主要为颈椎龙氏手法：第1步为放松手法，患者坐位，术者立于患者身侧后方，用揉法放松患者枕后及枕下肌群，拿法、弹拨法等手法延横突及关节突放松颈部肌肉，放松时间持续5～10 min。第2步为正骨手法，针对寰枢关节旋转式错位采用牵引摇正法，术者一手托住患儿下颌，前臂以患儿肩部为支点，手与前臂保持直线，另一手托其枕部，拇指固定在患儿枕骨近乳突处，双手稍用力竖直向上牵引头部，同时以手带动下颌再向一侧旋，缓慢转动两三下，待头转到颈椎最大生理活动角度，稍加有限度的“闪动力”，当术者听到关节弹响声或拇指触到复位关节的移动感时，表示复位成功。针对第三及以下颈椎旋转错位采用低头摇正法，即使患儿头部前倾后以一手拇指固定错位椎体横突，另一手托患儿下颌后行旋转扳法。侧摆错位采用侧向扳按法：以一手虎口固定患儿错位椎体横突，另一手扶患儿头部先侧摆向健侧，再反推向患侧，同时配合以虎口推按错位椎体。复位结束后，重新触诊对比双侧横突及关节突，诊查压痛点，如果复位不完全，可重复复位1次。第3步为结束手法，予颈部整体拿捏法、肩背部拍打法。

2.2 “通调任督”针法

“通调任督”针法以头部五方八卦穴阵为主，配合体部及腹部穴位。五方八卦穴阵以百会穴为中心，第一层是四神聪，形成前后左右中五方，第二层是神庭或上星，头维（双），率谷或角孙（双），风池（双），风府，以其分布位置形似八卦，故名五方八卦穴阵。操作时，患儿取俯卧位，配合体部取穴：足三里（双）、三阴交（双）、内关（双），常規消毒后针刺，浅刺留针。若取仰卧位，可在五方八卦穴阵中去风府、风池，配以腹部取穴：中脘、气海、关元。伴有颈肩部不适者配以颈夹脊、大椎、肩井、天宗;阳亢化火者加行间;肝肾阴虚者加太溪;痰浊上蒙者加丰隆;气机郁滞者加合谷、太冲。

2.3 重视治神

由于抽动障碍同样受心理因素影响，且治疗对象为儿童，临床诊治过程中尤应重视治神，顺应儿童的生理特点，灵活调整治疗方案。面对幼儿时，因其形气未充，皮薄肉脆，推拿手法宜轻宜快，运用摇正法时无需至最大生理活动角度再加闪动，仅需旋转颈部并摇动数下，常可复位，避免矫枉过正;针刺时根据患儿配合情况以头部五方八卦穴阵为重，其次为腹背部、四肢部穴位，亦可改浅刺留针法为半刺法，降低患儿恐惧感和抵触情绪，提高依从性。对体针不能配合的患儿，辅以小儿推拿如捏脊、补脾经、清肝经等手法，并配合头部推拿手法开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨，使治疗过程中患儿精神安定、情志舒畅。

3 医案举隅

患者，男，8岁，2019年1月15日就诊于江门市五邑中医院康复科门诊。主诉头部摇摆不定1年余。现症见头部摇摆不定，偶有手脚不自主抽动，精神紧张时加重，伴有注意力难以集中，情绪易激动，静坐不能，纳可，寐安，大便偏干。舌红，苔薄白，脉细数。查体发现上颈段肌肉紧张，右侧横突及关节突处压痛（+）。X线颈椎正侧张口位片提示：枢椎齿突与寰椎两侧块间距稍不等，可见颈椎寰椎旋转错位。诊断为慢性抽动障碍伴注意缺陷多动障碍。治疗首先予头部推拿，患儿取端坐位，先予开天门、推坎宫各20次，运太阳，揉耳后高骨各50次，再予颈部推拿，采用掌揉法、拿法，松弛枕部及颈部肌群及与寰枢椎相连接的两侧肌肉、软组织，并视查体予牵引摇正法调整错位椎体，操作时以一手托下颌部一手托颈部，牵引患儿头部，在患者放松时缓慢摇动两三下，常可听到关节复位响声。最后予针刺治疗，取穴五方八卦穴阵：百会、四神聪、神庭、头维（双）、率谷（双）、风池（双）、风府，均采用0.25 mm×25 mm毫针针刺常规针刺，平补平泻，留针30 min，电磁波烤灯（TDP）照射头部。每周治疗5次，经治疗2周后，患者头部摆动症状基本缓解，随访3个月未再复发。

按：《素问·至真要大论》中提到“诸躁狂越，皆属于火”，阳亢有余，阴静不足，则阳失制约而躁动。本案患者头部摇摆不定此为肝肾不足、阴虚风动之象，情绪易激动，静坐不能为阴失内守，阳躁于外的表现，阴精亏虚，精血不充，脑髓失养，元神失藏则注意力难以集中，四诊合参，辨证为肝肾不足、阴虚风动，治以补益肝肾，益精填髓，安神定志。考虑到患者好动，加之情绪易于激动，配合治疗上存在困难，因此采用“通调任督”之五方八卦穴阵，配合头颈部推拿，降低对治疗过程中体位的要求，提高患者依从性，同时也避免因活动而出现的针刺意外。小儿推拿中，开天门、推坎宫以及运太阳具有疏风开窍，安神醒脑的作用，配合揉耳后高骨除烦安神，达调神之效。针刺取穴方面，百会为督脉之会，诸阳之会，通诸阳经脉，促进气血运行;配合四神聪乃经外奇穴，与督脉、膀胱经相联系，此二经之气均通于元神之府，善调一身之阴阳，配合百会有醒脑开窍、宁心安神之功。外圈所取神庭为督脉、膀胱经、胃经之交会穴，刺以镇静安神;风池、风府擅治风邪，可祛风化痰、健脑安神;头维、率谷通少阳胆经，平肝息风，清热除烦。

4 “通调任督”理论与应用

“通调任督”是余伯亮教授“针刺三法”之一，是余伯亮教授对其针刺取穴与临床治疗经验的总结。由于任脉主阴主血，是统督诸阴的阴脉之海，而督脉主阳主气，是统督诸阳的阳脉之海，任、督二脉分别对手足六阴经与六阳经脉起着主导作用，任督二脉阴升阳降，循环往复，是谓水火既济阴阳平衡，因此“通调任督”其意在于调理阴阳。而在其后不断的临床实践中，“通调任督”的内涵得到了拓展，进一步包含了推拿、灸法等多种中医外治法。根据疾病与辨证的不同，“通调任督”可有所侧重，以“调任法”和“通督法”来应用。针对“通督法”，余伯亮教授总结的以督脉穴位为主组成的两组穴阵，分别是通督五线穴阵和五方八卦穴阵。通督五线是由背部督脉、夹脊和膀胱经第一侧线的穴位组成的穴阵，针刺操作采用半刺手法，操作时由上至下依次点刺督脉、夹脊、膀胱经第一侧线上的穴位。以浅刺疾出不留针，从而激发阳气，培补元气，调节大脑和脊髓功能，在治疗神经等相关疾病方面取得良好的疗效。“调任法”针刺操作上多采用经穴浅刺久留针，一方面根据经穴所处对临近脏腑具有调理作用，另一方面，任脉经穴如关元、气海、神阙等是补虚要穴，调之可引气归元以疗诸虚劳损。余伯亮教授采用“通调任督”法治疗抽动障碍，侧重通督，因其通过调神、调脊、调脏腑三个方面发挥治疗作用，故能取得良好疗效。

4.1 通督调神

《素问·骨空论》中描述督脉循行上入络脑，其支者贯心，下络于肾，《难经·二十八难》同样提到督脉“入属于脑”，由此可见督脉与心、脑、肾关系密切。《灵枢·本神》提到“所以任物者谓之心”，心主宰调控人的思维意识以及情志活动;脑为精髓之海，“实记忆所凭”（《类证治裁·健忘》），总统诸神，对五脏神具有统帅作用，协调精神活动。《医学衷中参西录》曰：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”肾精充足，髓海得养，则脑实神全，而脑与髓的联系，又赖督脉经气之灌注。针刺督脉时可通过调节心、脑、肾从而充分发挥调神作用。现代研究表明，针刺可以产生体感区、运动区、视觉区、认知以及情绪等相关脑区的激活和负激活效应，达到整体调节作用[19]，纠正患者神经递质、内分泌功能的失衡状态，达到治疗抽动障碍的目的[20]。

4.2 通督调脊

督脉循行“并于脊里”“贯脊属肾”，与脊柱、脊髓联系密切。从现代医学角度，脊髓作为中枢神经系统，一方面负责传导感觉与运动神经冲动，一方面参与了运动功能的调节。脊柱，特别是颈椎结构改变，可以导致椎间血管损伤、痉挛、炎症，而长期供血不足可出现小脑、延髓枕叶损害症状;造成交感神经损害则可导致内脏、器官功能障碍。有研究表明寰枢关节错位导致椎基底动脉供血不足从而影響大脑供血供氧可以导致抽动症状发生，因此采用推拿手法整复错位关节，通督治脊，以治疗本病[21-22]。

4.3 通督调脏腑

督脉与任脉相通，又沟通十二经脉，联络脑、髓等奇恒之府，借由十二经脉与五脏六腑相关联，因此可以调节人体一身之阴阳与脏腑功能。其二，脑为髓海，是元神之府，《医宗金鉴》进一步解释“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体”，因此，脑主元神，神能驭气，气行则生动，故脑能统领人体功能活动，而针刺督脉通过调节脑能协调脏腑，保持机体统一有序。其三，《内经》称心“君主之官”“五脏六腑之大主”，《素问·六节藏象论》“心者，生之本，神之变（处）也”，因此心统帅整个人体的生命活动，督脉分支络心，可以调理人体功能。其四，督脉与膀胱经并行于背部，其络“与巨阳中络者合”，通过头、胸、腹三处气街横向沟通脏腑经络，针刺督脉穴位，可通过足太阳经上背俞穴调节相关脏腑气血。督脉“贯脊属肾”，上颠顶与足厥阴肝经交会，与肝肾关系密切，针刺督脉可补益肝肾，益髓养脑，从而改善抽动症状。

基于上述原理，余伯亮教授治疗抽动障碍时常采用“通调任督”法，且侧重通督。对于“通调任督”法在临证中，还需结合实际，以人为本，活用针灸、推拿等各种治疗手段，方可取得更好的疗效。

[参考文献]

[1]  美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册[M].5版.北京：北京大学出版社，2015：77-82.

[2]  中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识（2017实用版）[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（15）：1137-1140.

[3]  黄国强，梁斐，陈健萍，等.习惯逆转训练和心理干预通过网络途径治疗抽动障碍的疗效比较[J].中国医药科学，2018，8（13）：27-30，61.

[4]  Yang C，Zhang L，Zhu P，et al. The prevalence of tic disorders for children in China：a systematic review and meta-analysis [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（30）：e4354.

[5]  陈敏，图雅，杨慧敏.儿童抽动障碍影响因素的队列研究[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（2）：124-128.

[6]  余益萍，田永波，卢玉龙，等.贵州黔南地区7～15岁儿童抽动障碍患病现状及危险因素分析[J].中国公共卫生，2018，34（3）：346-349.

[7]  曹晓芳.儿童多发性抽动症复发高危因素logistic回归分析[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（12）：174-176.

[8]  刘智胜.儿童抽动障碍的研究现状与进展[J].临床儿科杂志，2009，27（11）：1098-1100.

[9]  Groth C，Mol Debes N，Rask CU，et al. Course of tourette syndrome and comorbidities in a large prospective clinical study [J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2017，56（4）：304-312.

[10]  汪受传，虞坚尔，丁樱，等.中医儿科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：173.

[11]  钱红涛，张春华.儿童抽动障碍中医病因研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（49）：33-34.

[12]  王江，张骠.张骠教授治疗儿童抽动障碍经验举要[J].中国中医急症，2016，25（3）：438-439，460.

[13]  李亚群，阎兆君，金枝.从肾志论治多发性抽动症[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（2）：37-38.

[14]  王志学，李安源.李安源教授治疗小儿多发性抽动症的学术思想[J].云南中医中药杂志，2011，32（8）：11-13.

[15]  隆红艳，张骠.从“脑髓神机失调”角度认识小儿多发性抽动症的关键病机[J].辽宁中医杂志，2012，39（1）：73-75.

[16]  刘燕，宋月晗，陈光耀，等.徐荣谦对小儿多发性抽动症的辨治经验介绍[J].中国医药导报，2019，16（24）：139-142.

[17]  覃中华，黄任秀，胡怡佳，等.中医针刺及推拿对抽动障碍合并寰枢关节错位临床疗效影响[J].现代医学与健康研究电子杂志，2017，1（4）：148-150.

[18]  裴文娅，林国华，张家维.张家维教授治疗小儿多动症临床经验述要[J].上海针灸杂志，2015，34（3）：192-193.

[19]  高德强，张东友，崔炳南，等.针刺脑效应功能磁共振成像研究进展[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1328-1330.

[20]  刘艳芳，安军明，刘益华.黄琳娜教授运用方氏头针治疗抽动秽语综合征经验总结[J].中国针灸，2019，39（7）：765-770.

[21]  康健，范德辉，刘建，等.龙氏治脊疗法结合床边牵引治疗颈源性小儿抽动症的临床研究[J].中医药学报，2019，47（1）：81-85.

[22]  金昕，叶树良.整脊通督方案对小儿多发性抽动症合并寰枢关节错位眨眼症状的影响[J].中医儿科杂志，2018， 14（4）：55-59.

（收稿日期：2019-10-28  本文编辑：李亚聪）