中西医结合有效管理急性心力衰竭

2020年1月6日～7日，2020年全国卫生健康工作会议在北京召开。会议强调，贯彻落实《关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，全面推进中医药服务体系建设、人才培养、科技创新和中药质量提升，弘扬中医药文化，推动中医药走出去，推进中医药在传承创新中高质量发展。心力衰竭是危害全民健康的最重要的心血管疾病之一，日前在北京举行的“2019中国国际心力衰竭大会”上，上海中医药大学附属曙光医院心血管内科王肖龙教授做了题为“中西医结合在急性心力衰竭诊治中的应用”的主题报告，王肖龙教授介绍了中西医结合治疗急性心衰的特色优势和研究进展并指出，急性心衰临床情况复杂多变，在西医治疗基础上配合中医药治疗，中西医结合，优势互补，可更好地实现对急性心衰的有效管理。

急性心衰分四型

王肖龍教授首先介绍了心衰的流行病学情况。目前发达国家心衰患病率为1.5%～2%，其中70岁以上人群患病率超过10%。来自《中国心血管病报告2018》的数据显示，我国心血管病现患约2.9亿人，其中心衰患者450万人，心血管病是我国居民首位死亡原因。2000年中国35岁至74岁人群慢性心衰患病率为0.9%，2012年至2014年88家医院8516例患者的资料分析显示，心衰患者住院病死率为4.1%。

王肖龙教授说，心衰可归属于中医的心悸、心水、心痹、心咳、水肿以及厥证、脱证病证，病情进展可突发阴竭阳脱、痰蒙清窍、水饮上凌心肺等急危重症甚至死亡。心衰病位在心，五脏相关，为本虚标实之证，以气虚、阳虚、阴虚为本虚，血瘀、水停、痰饮为标实。西医将心衰分为急性心衰和慢性心衰，其中以急性左心衰更为多见。急性心衰常危及生命，病死率高，需要立即进行干预，急性心衰是65岁以上心血管病患者住院的主要原因。根据急性心肌梗死的Killip分级，急性心衰分为4级。Ⅰ级，无明显心功能损害，肺部无啰音，近期死亡率6%;Ⅱ级，轻中度心衰，肺部啰音和S3奔马律，X线肺淤血，近期死亡率17%;Ⅲ级，重度心衰，肺啰音超过两肺野50%，X线影像学显示肺水肿，近期死亡率38%;Ⅳ级，心源性休克伴或不伴肺水肿，近期高达死亡率81%。王肖龙教授强调，急性心衰预后极差，病死率高，因此中西医都高度重视急性心衰的治疗并发布了多个临床诊疗指南。

2002年《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》发布，这是我国首个遵循循证医学原则的心衰指南;2010年我国首次发布《急性心力衰竭诊断和治疗指南》;2018年最新版《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布，新版中国心衰指南涵盖了急性心衰和慢性心衰诊疗内容。新版指南强调临床要重视患者病史和临床体征，如冠心病、高血压、心衰高危因素、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部啰音、双下肢水肿、心脏杂音、颈静脉充盈等;强调要重视综合检查，包括X线片、心电图、血浆利钠肽水平检测、超声心动图等，通过对上述临床表现和检查的综合评估，有助对心衰进行科学分类并制订正确的治疗方案。

“急性心衰的主要治疗目标一是改善症状，降低死亡率，二是降低再住院率。”王肖龙教授说。

王肖龙教授介绍，急性心衰临床主要表现为组织灌注和充血两方面问题。患者首先表现为肺循环淤血，端坐呼吸，夜间阵发性困难，咳嗽并咳粉红色泡沫痰，肺部有哮鸣音，P2亢进，S3/S4奔马律。随着病情的进展出现组织器官低灌注，患者低血压，收缩压小于90 mmHg，四肢皮肤湿冷，少尿，意识模糊，头晕。此后可进一步发展到呼吸衰竭和体循环淤血，患者PaO2小于60 mmHg，伴或不伴PaCO2大于50 mmHg，体循环淤血表现为颈静脉充盈，外周水肿，肝淤血肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，胃肠淤血，腹腔积液等。心源性休克是急性心衰最严重的阶段，患者收缩压小于90 mmHg或平均动脉压小于65 mmHg持续半小时以上，或需要血管活性药才能维持收缩压大于90 mmHg，心脏指数显著降低，肺淤血或左心室充盈压升高，组织器官明显低灌注。

王肖龙教授介绍，根据淤血和外周脏器低灌注的临床表现，中医将急性心衰分为温湿型、冷湿型、冷干型和温干型四型，最常见的是温湿型。温湿型表现为灌注良好和充血，冷湿型表现为低灌注和充血，冷干型表现为低灌注、无充血，温干型表现为已代偿后灌注良好、无充血。根据急性心衰不同分型可有助选用不同治则和经方指导初期治疗并带来预后信息。如湿暖型痰饮明显，有瘀血，治则为淡渗利水，扶正补虚，可选用桂枝甘草汤、木防己汤以达到益气养阴、利水化痰的目的。湿冷型痰饮明显，有淤血且外周低灌注，治则为温阳利水，回阳救逆，可选用真武汤、四逆汤、通脉四逆汤以达到益气温阳、利水化痰的目的。冷干型痰饮不明显，外周低灌注，治则为扶胃气，生津液，可选用桂枝人参新加汤、灸甘草汤以达到益气温阳的目的。温干型痰饮不明显，治则为实则泻之，虚则补之，可选用茯苓杏仁甘草汤、桂枝甘草汤等以达到益气养阴的目的。

益气温阳是基本治则

王肖龙教授说，中医认为心衰早期以气虚为主，晚期以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治宜益气温阳，活血利水，其中益气温阳是中医药治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，活血利水仅为治标之法。对于急性心衰、冷汗淋漓、四肢厥逆、口唇发绀、面色灰白、阳气暴脱、脉微欲绝者，又当用回阳救逆法益气固脱兼以或逐水或宣肺平喘等。

王肖龙教授继续介绍说，中医药治疗急性心衰有着悠久的历史，也有许多经典方。如《伤寒杂病论》记载，对于心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭，用真武汤、木防己汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散等治疗;若兼见痰浊内阻、咳喘不得卧者可加葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等。《世医得效方》则用参附汤治疗真阳不足、盗汗、头晕、气短、上气喘急、阳虚气弱之证。现代名老中医在急性心衰治疗也积累了丰富的经验，如国医大师陈可冀院士治疗心衰病证结合，善用活血化瘀法，以真武汤化裁;国医大师邓铁涛治疗心衰的代表方是暖心方和养心方，治则是阴阳分治，以温补阳气为上同时重视调治脾胃;名老中医施今墨则以痰喘丸加减使用，多以几组对药配伍如赤茯苓、赤小豆。

王肖龙教授说，我国学者中医辨证论治将急性心衰分为阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰饮壅肺证、痰热阻肺证4个证型。

阳虚水泛证的证候表现为咳嗽、喘促气急、咳粉红色泡沫样痰、痰涎上涌、汗出肢冷、口唇青紫、烦躁不安;舌质暗红、苔白腻、脉细促。温阳利水、泻肺平喘是该证型的治法，临床常使用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减等方药。阳虚喘脱证的证候表现为面色晦暗、尿少肢肿、喘悸不休、额汗如油、面色苍白、烦躁不安、四肢厥冷;舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。这一证型的治法是回阳固脱，可使用参附龙牡汤加味等方药。

痰饮壅肺证的证候表现为依息不得平卧、动则尤甚、咳喘痰多、胸闷气短、心悸头晕、发热形寒、尿少肢肿或颈静脉显露;舌淡或略青，苔白腻、脉沉或弦滑。其治法是宣肺、化痰、平喘，使用小青龙汤加减等方药。痰热阻肺证的证候表现为咳痰不爽、咳喘气逆而气粗息涌，痰黏色黄或黄白相兼或夹有血色，伴胸膈烦闷、口渴而喜冷饮、身热有汗、面赤咽干，大便干结、小便赤涩、痰蒙神窍可神昏谵语。舌赤红，苔薄黄或黄腻、脉滑数。这一证型的治法是清热化痰，宣肺平喘，定喘汤加减、痰热清注射液都可使用。

基础研究初见成效

王肖龙教授介绍，近年来我国学者在探索中药治疗急性心衰和慢性心衰机制方面进行了初步探索并取得进展。天津中医药大学开展的参附注射液治疗冠心病心衰急性加重期研究，是一项多中心、随机、对照评价研究，该研究在国内12家医院进行，共纳入160例因冠心病引起的慢性心衰急性发作的住院患者，分型为阳气虚证。在常规西医治疗基础上，患者随机分为参附注射液治疗组和对照组，治疗6天至8天，随访25天至31天。研究结果显示，相比安慰剂组，参附注射液治疗组显著改善了NYHA分级，有效率为78.38%;与安慰剂组相比，参附注射液治疗组提高了中医证候分数，有效率为89.19%。研究者认为，与常规治疗相比，参附注射液结合常规西医治疗，在急性心衰急性症状加重期间可改善患者心功能不全、临床症状和生活质量。

此外，我国学者的前期基础研究表明，心脉隆注射液可抑制转录蛋白因子NF-κB和缺氧诱导因子表达，降低血浆内皮素-1的水平，从而减少心肌细胞的损伤和凋亡。心脉隆注射液治疗心力衰竭5天后，与基础治疗组相比中药组进一步提高了患者左室射血分数水平、心功能分级和明尼苏达生活质量。

2020年1月10日“2019年度国家科学技术奖励大会”在北京举行，由中国工程院院士吴以岭教授领衔完成的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”，荣获2019年度国家科技进步奖一等奖，这也是2019年度生命科学领域唯一的科技进步奖一等奖。获奖项目包括了中医理论原创性研究成果——中医脉络学说的系统构建和中药临床深入研究及其防治心血管病的重大突破，涵盖整个心血管病发病的事件链。通过循证医学研究临床证实了在国际标准治疗基础上，加用芪苈强心胶囊可改善心功能，减少复合终点事件发生率，明显提高临床疗效16%。该研究报告发表于国际循环顶尖杂志《美国心脏病学会杂志》（JACC），并被列入JACC 2013年度学术亮点，芪苈强心胶囊被写入《中国心力衰竭诊断和治疗指南》和《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》。

王肖龙教授介绍说，目前治疗急性心衰除了临床常用的血管扩张药、正性肌力药物外，近年来国际上新药研发成果为中西医结合进一步提高心衰疗效提供了新的选择，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为一类新的药物，获得2018年国际指南的一类推荐可用于心衰治疗。在2018年美国心脏病协会年会（AHA）上，“急性失代偿心衰患者病情稳定后沙库巴曲缬沙坦的应用”（PIONEER-HF）研究结果正式发布，该研究是一项为期12周的前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，旨在探讨ARNI对急性失代偿性心衰（ADHF）的治疗价值。

PIONEER-HF研究结果表明，在因急性失代偿心衰住院后病情稳定的射血分数降低的心衰患者中，与接受常用心衰治疗药物依那普利相比，住院期间使用ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦治疗可带来更多获益，且二者安全性和耐受性相当。沙库巴曲缬沙坦相比依那普利在头对头的随机对照临床研究中得到的绝对获益，奠定了首选ARNI的基础，证明在ADHF稳定后应尽早使用ARNI。与依那普利治疗组相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组的严重复合终点在短短8周内即可降低46%，且无论之前是否使用过ACEI/ARB，ARNI均更具优势。该研究提示ADHF经过治疗病情稳定后尽早使用ARNI ，有助进一步改善急性心衰患者临床预后。

发挥中西医结合优势

王肖龙教授说，大量的临床实践表明在心血管疾病治疗上中医西医各有优势，在包括心衰在内的心血管疾病防治上可以互补。如介入治疗对于急性冠脉综合征ST段抬高型心肌梗死具有改善预后的作用，但很难从根本上解决造成冠心病的动脉粥样硬化病因问题，而中药、针灸等对于改善微循环可能起到一定作用，有利于进一步提高临床疗效。中西医结合相互补充既可弥补现代医学上的一些不足，又可充分发挥中医药优势，对于心血管疾病患者来说中西医相结合应该是更好的选择。但目前有关中药治疗心衰的基础研究相对较少，更好地发挥中西医结合优势，进一步提高心衰临床疗效，需从中医本虚标实角度，通过对不同证型辨证论治，清楚地阐明中药治疗急性心衰的机制，从而为临床合理用药、有效改善心功能和减轻心衰症状提供科学依据。

《循证中医药研究北京宣言》提出：一、中医药研究要做临床需要的研究，研究设计要力争能够回答中医药干预措施的比较优势和作用规律，以及中西药联合应用的相互作用、潜在风险及成本效果。二、中医药研究要做科学规范的研究，针对不同的研究问题选择最佳设计方案，创新发展符合中医药特点的临床研究和证据转化方法。三、中医药研究要做透明可用的研究，全过程透明是保障临床研究质量的重要举措，要按照不同研究类型的国际报告标准或管理部门要求，完整清晰地报道研究过程和结果，避免选择性报道偏倚，做到研究相关信息可访问获取。四、中医药研究要做高效转化的研究，不断为中药说明书修订、临床指南或专家共识制修订及基本药物和医保目录制定提供决策依据。

王肖龙教授认为，在心衰治疗方面目前西医疗法仍存在一定的局限性，不能完全很好地控制心衰发展，患者再住院率和病死率较高。中医药治疗急性心衰的优势是体现在治未病、多靶点、个体化和改善患者体质，但不足之处在于机制不明，证候分型不完全统一。在西医治疗基础上加用中医药可以更好地维持心功能，降低再住院率，改善患者临床症状和生活质量。但在治疗过程中要特别关注药物相互作用问题，中药和西药同时使用可能是增效作用，也可能产生有害的甚至增毒的作用，导致机体出现肝肾功能损害等，因此，充分了解和明确中药西药之间的相互作用才能在临床应用中达到增效减毒的效应。中西医结合既可以体现在疾病与疾病在某一阶段中的结合，也可以是疾病在不同阶段的结合。急性心衰临床情况复杂多变，在西医治疗基础上配合中医治疗，中西医结合，優势互补，可更好地实现对急性心衰的全面管理。

专家简介

王肖龙，教授，硕士生导师，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，曙光医院心血管内科副主任、心血管研究室主任。从事冠心病、心力衰竭、高血压病、心律失常等心血管疾病诊治，中国生物医学工程学会起搏与电生理协会委员，中华医学会上海分会动脉粥样硬化学组委员。