母婴ABO血型不相合的高胆红素血症患儿新生儿溶血病确诊率的影响因素分析*

尹明伟，陈学军，曾 智，徐 军，陈盈盈，马继华

(浙江大学医学院附属儿童医院实验检验中心输血科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江杭州 310052)

新生儿溶血病(HDN)是一种由母婴血型不相合引起的溶血性疾病，母亲体内有抗体针对婴儿体内遗传自父亲的红细胞抗原，从而导致胎儿和新生儿红细胞破坏而引起溶血[1-2]。母亲体内有抗体针对ABO血型系统抗原的发生率较高。有研究报道，不同日龄、性别和血型人群中，ABO新生儿溶血病(ABO-HDN)的确诊率不同[3-5]，但对其确诊率的影响因素分析鲜有报道。基于此，本课题组对2 501例母婴ABO血型不相合高胆红素血症患儿的血清学检测结果进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015年1月至2017年12月母婴ABO血型不相合的高胆红素血症患儿血液标本2 501例。标本来源的患儿中，男婴1 343例，女婴1 158例；患儿日龄1～37 d，平均(5.13±4.68)d；按照患儿日龄分为<4 d、4～7 d和>7 d 3组，将母婴血型模式归为一个参数纳入自变量，见表1。

表1 各参数分布情况

注：#为O-A与O-B比较；*为A-B与B-A比较；◆为A-AB与B-AB比较。

1.2诊断标准 依据BHUTANI等[6]所制作的新生儿小时胆红素列线图作为诊断参考，当胆红素水平超过95百分位(P95)时诊断为高胆红素血症[7]。通过直接血清学3项试验(包括抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验)的结果诊断ABO-HDN[8]，所有操作均按照《全国临床检验操作规程》[9]进行。

1.3仪器与试剂 抗-A、抗-B血型定型试剂购自上海血液生物医药有限责任公司；RhD(IgM)血型定型试剂购自Baso公司；微柱凝胶卡为Diamed公司产品；人ABO血型反定型用红细胞试剂盒、抗体筛选红细胞试剂盒购自上海血液生物医药有限责任公司，木瓜酶处理红细胞自配。ABL-800血气分析仪购自雷度米特医疗设备(上海)有限公司；孵育器(ID-Incubator 37SⅠ)、离心机(ID-Incubator 12SⅡ型)购自Diamed公司；医学检验多功能离心机TD-2Y购自中山市生科试剂仪器有限公司。

1.4方法 抽取患儿及其父母EDTA抗凝静脉血3～5 mL，患儿及母亲非抗凝血3～5 mL，进行血型鉴定及不规则抗体筛查，再对患儿标本进行HDN 3项检查，同时测定患儿胆红素水平。

2 结 果

2.1不同性别ABO-HDN确诊率的比较 2 501例母婴ABO血型不相合患儿中确诊为ABO新生儿溶血共计1 750例，确诊率为69.97%(1 750/2 501)。男婴确诊891例，确诊率为66.34%(891/1 343)；女婴确诊859例，确诊率为74.18%(859/1 158)；女婴确诊率高于男婴，差异有统计学意义(P<0.001)。将日龄分组(<4 d，4～7 d，>7 d)作为分层变量，比较各组中不同性别确诊率的差异。见表2，只有<4 d组，男女确诊率比较差异有统计学意义(P=0.003)，其他两组中差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2ABO-HDN患儿血型及母婴血型模式的比较 2 501例母婴ABO血型不相合患儿中A、B型确诊率分别为79.66%(944/1 185)、71.05%(800/1 126)。其中，母婴血型模式O-A、O-B确诊率分别为84.71%(936/1 105)、76.46%(799/1 045)；B-A、A-B确诊率分别为10.00%(8/80)、1.23%(1/81)。经χ2检验比较，A型高于B型(P<0.001)，O-A高于O-B(P<0.001)，B-A高于A-B(P<0.05)，差异均有统计学意义。另外，AB型患儿6例，其中A-AB确诊率为2.80%(3/107)，B-AB确诊率为3.61%(3/83)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 ABO-HDN不同性别确诊率的比较[n(%),n]

表3 ABO-HDN血型差异及母婴血型模式的比较

注：*表示A与B比较；#表示O-A与O-B比较；◆表示B-A与A-B比较;-表示该项无数据。

2.3不同日龄患儿ABO-HDN确诊率的比较 将2 501例母婴ABO血型不相合患儿根据日龄分为<4 d、4～7 d和>7 d 3组，确诊率分别为82.08%、66.27%和46.86%，3组差异有统计学意义(χ2=208.838,P<0.001)。采用Bonferroni校正检验进行组间两两比较，以P<0.016 7为差异有统计学意义，经两两比较差异均有统计学意义(P<0.001)，患儿日龄越小，确诊率越高，见表4。

2.4二元Logistic回归分析影响ABO-HDN确诊率的因素 ABO-HDN作为因变量，将上述结果中存在统计学意义的因素，即性别、日龄、母婴血型作为自变量，将母婴血型模式作为协变量，同时将总胆红素水平纳入统计，进行二元Logistic回归分析，结果显示，性别不是确诊ABO-HDN的独立影响因素(P=0.054)，日龄、母婴血型类型及总胆红素水平是确诊ABO-HDN的独立影响因素(P<0.001)，见表5，分析AUC=0.871，该回归分析评价良好，见图1。

表4 ABO-HDN患儿日龄确诊率的比较

图1 ABO-HDN二元Logistic回归分析ROC曲线

表5 Logistic回归分析ABO-HDN的影响因素

续表5 Logistic回归分析ABO-HDN的影响因素

注：-表示该项无数据；*表示作为参照。

3 讨 论

ABO-HDN是指由于母婴ABO血型不合导致新生儿同种免疫性溶血[8]，该病发生的原因在于母体当中的IgG类A(或B)抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环系统[10]，致敏胎儿红细胞发生溶血，表现为胎儿血清胆红素水平升高、贫血及肝脾大等临床症状[7]。在确诊ABO-HDN的过程中，日龄、总胆红素水平和母婴血型类型是临床上常关注的要点，因此，将这3项内容纳入回归分析，同时将性别这一不确定因素也纳入分析。本研究表明，ABO-HDN女婴确诊率高于男婴，此结果与已有报道一致[3]。而段灵等[4]的统计分析显示男婴阳性率高于女婴，刘琼等[11]的研究发现男、女比较差异不明显，以上分析对样本构成比或阳性率进行了χ2检验，但缺少对影响因素的回归分析，对结论的支撑有限。分层χ2，也称为Cochran-Mantel-Haenszel检验(CMH检验)，它主要通过对分层因素进行控制，从而考察调整之后暴露(或处理因素)与结局事件之间的关联性，可以更准确地反映事件的本质。本研究将日龄分组作为分层变量，进行分层χ2检验，发现只有<4 d组中男女确诊率的差异有统计学意义(P<0.05)，而其他两组差异无统计学意义(P>0.05)。

对ABO-HDN患儿进行血型及母婴血型模式统计分析，发现血型A型患儿阳性率高于B型，该结果与已有报道一致[4,11-13]，在母婴血型模式方面，O-A阳性率高于O-B，B-A阳性率高于A-B，A-AB与B-AB差异无统计学意义。这可能是由于A/B抗原的分子基础是糖链的糖基组成，A抗原为N-乙酰-D-半乳糖，其相对分子质量大于分子基础为D-半乳糖的B抗原，其抗原量比B抗原多20%～30%，而抗原强度与分子大小及数量呈正相关，所以A抗原免疫性强于B抗原[10,14-15]，更易发生HDN。日龄方面，首先进行了χ2检验，在此基础上通过Bonferroni校正检验进行两两比较，发现阳性率依次递减，即日龄越小，阳性率越高。也有学者报道ABO-HDN与患儿日龄呈负相关[16]。因此，HDN筛查要尽早送检、尽早检查，对于日龄较大、持续黄疸患儿也需尽快送检。

本研究在单因素分析的基础上进行了二元Logistic回归分析，不仅分析了ABO-HDN的影响因素，而且加强了研究的完整性。通过χ2检验和分层χ2检验得到了不同的结果，经Logistic回归分析发现性别并非独立影响因素。此外，Mann-WhitneyU检验显示，高胆红素血症患儿无论是否发生ABO-HDN，总胆红素水平比较差异无统计学意义(P=0.659)。进一步按照<4 d、4～7 d和>7 d日龄分组比较，其P值分别为0.094、0.091和0.225，差异仍无统计学意义，即高胆红素血症患儿无论是否发生ABO-HDN，胆红素水平差异无统计学意义。出现这一结果，分析原因可能是在高胆红素血症患儿中，存在ABO-HDN以外的病因，该数据只是表现为统计学无差异。然而临床上认为ABO-HDN患儿因为发生溶血，胆红素水平是升高的，所以仍将总胆红素水平纳入Logistic回归分析，结果显示差异有统计学意义(P<0.001)，因此笔者认为总胆红素水平是确诊ABO-HDN的独立影响因素，同时回归分析结果显示患儿日龄与母婴血型类型也是诊断ABO-HDN 的独立影响因素。进而本研究计算了其ROC曲线下面积AUC=0.871，这增加了患儿日龄与母婴血型类型和总胆红素水平是确诊ABO-HDN的独立影响因素这一结论的可信度，并且这一结果在一定程度上对相关报道进行了补充[3-4,11]。通过分层χ2检验发现在不同性别阳性率分析中存在混杂因素，且主要存在于<4 d和>7 d两组中。其混杂因素是什么，为什么只存在于该两组中，还需要后续的研究。

4 结 论

ABO-HDN确诊的关键在于母婴ABO血型是否相合、总胆红素水平及送检时患儿日龄。