精神科住院患者17例猝死死因分析☆

宋真 夏志春 邝启杰 邱允 佘生林 郑英君

猝死（sudden death）是指看似健康的个体在躯体不适症状出现后1 h内发生非创伤性意外死亡[1]。国内研究显示精神科住院患者猝死率为0.22‰～10.79‰[2-5]，国外研究显示精神障碍患者猝死率为0.84‰～7.90‰[6-9]，猝死的主要原因依次为心源性猝死、心肌梗塞、肺炎和气道阻塞[9-11]，但国内研究较少针对猝死原因进行分析。通常认为精神疾病患者发生猝死与使用抗精神病药物有关，可能的机制为抗精神病药物抑制钾离子通道，延长QTc，增加尖端扭转型室速的风险，导致猝死发生[12-13]。目前已有多项研究证实抗精神病药物会增加心源性猝死的风险[14-17]，但也有研究表明从长期看，抗精神病药物的使用与死亡风险下降相关[18]。虽然精神科患者猝死的总体发生率不高，但后果严重，容易引发医疗纠纷。因此本文对我院2014年至2019年住院患者中的猝死病例进行回顾性分析，为识别猝死高危患者和降低猝死发生率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 检索2014年1月1日至2019年4月30日在我院精神科病房（即除神经内科、神经外科和ICU外所有住院病房）住院的29702例患者病历资料。按照《2015年欧洲心脏病学会室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》对猝死的定义[1,19]，筛选出符合标准的患者17例为研究对象。入组标准：①有患者死亡的目击者时，从急性症状发作至死亡不超过1 h；②无患者死亡的目击者时，患者24 h内无可预见死亡的躯体症状。排除标准：患者因自杀或外伤导致死亡。

1.2 研究方法 利用自行设计的调查表从电子病历系统中提取相关信息，对符合猝死的病例进行回顾性分析。收集资料包括：姓名、性别、年龄等人口统计学资料；病程、系统治疗时间、本次住院天数等临床资料；猝死发生前24 h使用抗精神病药物的剂量，按限定日剂量法 （defined daily dose，DDD）换算为氯丙嗪等效剂量[20]；猝死前的最后一次心电图、影像学检查（包括胸片、头颅影像学检查等）和实验室检查（包括血常规、血钾、血脂八项、感染指标等）结果。根据死亡记录、病例讨论记录和尸体解剖报告统计死亡诊断和合并躯体疾病情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0进行统计分析。患者年龄等用±s描述，系统治疗时间、本次住院时长、抗精神病药物剂量呈偏态分布，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述，疾病诊断等分类数据使用频数描述。

2 结果

2.1 人口学资料及临床资料 在29702例精神科住院患者中猝死17例，猝死率为0.57‰。其中男性11例，女性6例，年龄为22～86岁，平均（54.6±16.5）岁。精神疾病病程为15～17160 d，中位数6480（3420,10500）d。精神疾病起病后系统治疗时间为 5～15724 d，中位数 1035（335，7971） d，本次住院时长为 1～15599 d，中位数 46（8，7806） d。既往有吸烟史者3例，有手术史者5例。

2.2 死亡诊断 有1例经尸检鉴定为因右肺动脉血栓栓塞致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。其他患者由ICU医生参与病例讨论后确认死亡诊断。心源性猝死6例，异物吸入性窒息3例，猝死2例，失血性休克2例，肺栓塞、感染性休克、脑梗塞、心肌梗塞各1例。

2.3 精神科药物使用情况 17例患者使用抗精神病药物氯丙嗪等效剂量为0～935 mg，中位数225（141，513）mg，≥600 mg/d 的有 4 例。

2.4 猝死发生前情况 2例患者为排便后出现血压升高，心率减慢，深大呼吸，心跳骤停，死亡诊断均为心源性猝死。1例精神发育迟滞患者在家属探视后进食过快，出现噎食，经抢救无效最终死亡。其他情况见表1。

2.5 影像学检查 胸部影像学检查（包括胸部X线和胸部CT）结果：以纤维灶等慢性炎症后改变为主有3例，支气管炎1例，肺炎1例，主动脉硬化3例，未见明显异常的有8例，无胸部影像学检查结果1例。脑影像学检查（包括头颅MRI和头颅部CT）结果：腔隙性脑梗塞4例，散在缺血灶3例，脑萎缩2例，未见明显异常4例，无头颅影像学检查结果4例。

2.6 猝死发生时间 7例患者猝死发生于2～3月，是全年猝死高发时段，而夏季（6～8月）仅有1例。其他猝死分别发生于 9月 3例，12月 2例，1、5、10、11月各 1例。

3 讨论

本研究中2014-2019年我院精神科住院患者猝死率为0.57‰，较黄雄等[2]报道1987-1997年我院的猝死率1.50‰和苏敬华等[3]报道1987-2006年的猝死率1.68‰有所下降，考虑与以下几方面有关：精神科临床医生更多选择单一抗精神病药物治疗[21]，降低了多种抗精神病药物联用导致的潜在副作用；重性精神疾病综合治疗理念的临床推广，改善了精神障碍患者的健康状态和生活质量，尤其减少了代谢综合征的风险，死亡率降低[22]；医院管理水平逐步提高和临床医生对猝死风险防范意识增强，也使得住院患者猝死风险下降。但本研究为5年住院患者猝死情况，而既往文献[2-3]调查的是10～20年间住院患者猝死情况，二者不宜直接比较。

本研究发现心源性猝死仍是住院精神病患者发生猝死的首要原因，与既往研究结果一致[9,23]。根据既往研究中正常人群心源性猝死的预测模型，除低血钾和QTc间期延长外，男性、吸烟、高血压、糖尿病、血清白蛋白低、高密度脂蛋白低、估计肾小球滤过率下降、左心室射血分数下降等都可能是发生心源性猝死的独立危险因素[24-25]。对于符合这类特征的精神病住院患者应在入院后尽快完善心电图、心脏彩超检查，对于营养不良或近期饮食较差的患者，可考虑适当补液以维持水、电解质平衡，同时避免选用对钠、钾离子通道有抑制作用的抗精神病药物，降低心源性猝死发生的危险。另外，有2例心源性猝死发生在排便后，可能原因为患者排便时用力憋气，升高胸腔内压力，刺激迷走神经，兴奋副交感神经系统导致心率减慢，心排出量和收缩压下降可能引起心肌供血不足，导致心律失常和心脏停博[26]。因此，对于心功能较差的患者，应加强对排便情况的管理，减少抗胆碱能药物的使用，避免出现长期便秘的情况。

表1 猝死患者的基本信息、诊断、抗精神病药物、实验室检验及心电图结果

异物吸入性窒息是本研究中的次要死因，其中2例患者有精神发育迟滞，该类患者常伴有不良的饮食习惯，包括进食过快、大口吞咽、偷窃食物等，一直是发生噎食的高危人群[27]。对于该类患者应加强饮食管理，控制进食的时间、地点和饮食种类[28]，对探视家属做好知情告知，定期评估患者吞咽功能，必要时调整抗精神病药物的种类和剂量，选用对吞咽功能影响较小的药物，降低噎食的可能性。

本研究发现从住院时间来看，猝死病例多集中在新入院和长期住院的患者中，呈现明显的两极分布，这与国内其他研究的结果一致[3-4]。新入院的患者病情未稳定，难以配合检查，而兴奋、激越等情况会加重心脏负荷，增加心血管意外的风险。长期住院患者，通常病情相对稳定，治疗方案固定，容易使得医护人员放松警惕，遗漏患者病情变化的信号。

本研究中猝死在冬春交替时节多发，而夏季最少，与一般人群中的猝死发生规律相符[29]。提示在气温变化较大的季节，猝死发生概率相对较高，对于合并多种猝死风险因素的患者应加强监护。

本研究为回顾性研究，调查的样本量偏小，未设置同一时期住院但未发生猝死的患者作为对照组，具有一定局限性。下一步研究可增加观察时间段，收集更多病例资料，并开展病例对照研究，进一步分析住院精神病患者发生猝死的高危因素。

本研究认为精神科住院患者猝死可能为多种因素共同作用的结果，对于新入院患者应尽快完善血钾、心电图及心脏彩超等检查，评估患者的心功能和猝死风险。对于长期住院患者应定期复查，及时处理内科疾病。多方面综合管理可能有助于降低住院患者发生猝死的风险。