某三甲医院892份输血护理病历回顾性分析

唐善花 杨广珍 董思佳 曹丹 刘洋 唐亮 郭琳娜 黄珊娜 于学波

（1 海军军医大学东方肝胆外科医院信号转导实验室 上海 200438）

（2 中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院输血科 河南 洛阳 471000）

（3 海军军医大学东方肝胆外科医院病理科 上海 200438）

输血治疗可以挽救患者生命、加强治疗效果，是现代医疗救治中不可或缺的措施[1]。临床输血病历是记录输血过程的重要载体，是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据，也是医疗纠纷中认定是非、判明责任的重要法律依据[2]。输血护理医疗文书是输血病历的重要组成部分，是护士深度参与输血治疗执行过程的记录。现有关于输血病历管理的相关文献报道中，关注点主要集中在输血病历医疗部分的规范完整性，而以完善输血护理管理为目的，专门针对输血护理病历进行分析探讨的报道鲜见。

本文从2016—2018年间某三甲院输血病历中随机抽取892份，对其输血护理相关记录的规范性完整性进行检查，将检查结果进行汇总报道并做总结分析，以期讨论找出提高输血护理病历规范完整性、加强输血护理安全管理的对策。

1.资料与方法

1.1 一般资料

按照20%比例随机抽查我院2016年—2018年已归档输血护理病历，检查输血护理医疗文书包括病历中的取血单、护理记录单、出入量记录单、麻醉护理记录单、复苏室护理记录单等，检查主要从输血治疗相关记录是否完整规范、有无信息记录错误、输血护理是否遵守输血护理规范执行三个方面进行。

1.2 方法

将输血护理病历相关文书，主要分成两部分：第一部，发血单，主要检查内容为发血单有无遗失以及双查双签情况；第二部分，输血护理记录相关文书（主要包括护理记录单、出入量记录单、麻醉护理记录单、麻醉复苏室护理记录单等），主要检查内容为记录有无缺失、输血信息记录有无错误、有无输血信息记录遗漏、有无输血信息记录不规范以及所记录输血护理过程是否符合输血护理规范等。首先，按照“客观真实、完整、可追溯”的原则要求，对照输血科发血记录，对以上两部分内容进行检查，按照表格形式记录检查结果；然后，分析整理不合格输血护理病历中的错误，对错误类型进行分类，并统计各类错误的发生率；最后，分析输血护理病历中发生率较高的几种错误的发生原因，并针对原因探讨加强输血护理管理的方法。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 共抽查输血护理病历892份，合格率见表1。892份输血病历中包括内科输血444例、外科输血448例。输血护理病历总体合格率为66.14%，内科输血及外科输血的护理病历合格率分别为68.24%和64.06%。

表1 892份输血病历总体情况统计

2.2 发血单检查结果，如表2所示，892份病历中发现发血单缺失者4份、未双核双签者81份，两者发生率分别为0.4%和9.1%。

2.3 输血护理记录检查结果，如表2所示，输血病历中未查见输血护理记录者64份，有输血而明确记录为“未输血”者14份，多次输血护理记录中单次或几次记录缺失者27份，892份病历中除去未查见护理记录者者64份及记录为“未输血”者14份后，共检查有输血护理相关记录病历合计814份。所检查814份输血病历中，输血护理所记录输血相关信息错误者54份，输注过程中发生输血不良反应而记录为输注过程顺利者5份，输血护理记录信息不全或者记录不规范者22份；发现输血护理操作不规范者22份。

表2 不合格输血病历情况统计分析

3.讨论

输血护理病历完整率较低，存在多种原因，可从多个方面进行改进。所抽查892份输血护理病历整体完整率仅为66.14%。针对发生率较高的三种错误，护理记录缺失、未双核双签及输血信息记录错误，分别进行原因分析后发现，一种错误的发生可由多种原因引起，同时，一种原因可导致多种错误发生。针对导致输血护理病历完整率较低的主要原因分析如下。第一，部分护理人员法律意识淡薄，自我保护意识不强，未能认识到详实记录输血护理病历的重要性。比如，抽查病历中存在对输血护理记录进行简单复制粘贴的情况，导致输血相关信息如输血时间、血型、剂量、血液制品种类及不良反应处理等记录错误，同时执行核对人员在护理记录中签字，而未对记录中输血信息实施核对确认。第二，护理人员输血护理相关知识掌握不够。首先体现在输血护理记录中对血型、血液制品种类及剂量等信息记录不规范，其次表现为在输血护理操作中未能按照输血护理规范执行，比如存在血液制品输注速度不合适以及血液在科室内长时间保存等情况。第三; 输血护理安全管理存在漏洞。首先，未能建立完善的输血护理病历监督监管体系，导致大量不合格病历归档保存；其次，针对多次大量输血、转科输血、短时间内出入院患者的输血以及危重抢救输血等容易出现问题输血护理病历，无强化管理措施。第四，床护比偏低，导致护士工作负担过重。

针对以上分析讨论对策，输血护理病历的管理可从以下几个方面进行改进。第一，加强针对护理人员的输血安全相关知识及法律法规的培训，提高输血安全意识和护理技能。第二，加强对输血护理病历的监督监管，一方面加强科室内上级护士对下级护士护理病历的检查审核，同时医院质控科加强针对输血护理病历的检查考核和通报工作。第三，尽可能将文字记录改为表格化、电子化记录，尤其针对前述容易出现问题的输血病历加强设计，一方面避免复制粘贴引起的错误，同时也可帮助减少输血护理记录遗漏的情况。第四，引入安全输血系统，利用先进的无线网络技术和移动护理信息化技术，提高输血安全、规范流程，促进临床输血护理管理[3]，减轻护理人员工作负担。第五，建立完善的PDCA质量管理体系，及时反馈与督查，使输血护理病历质量能得到持续性改进。