中度腕管综合征的体外冲击波治疗效果研究

吉浩宇

（内蒙古医科大学附属医院 骨科，内蒙古自治区 呼和浩特 010059）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾病，其在成年人群中的患病率为2.7%～5.8%[1]。CTS的特征症状和体征是正中神经支配区域感觉异常，如拇示中指的麻木、刺痛、灼烧感，夜间痛醒，持物不稳，严重时出现鱼际肌萎缩[2]。目前对CTS的治疗主要分为保守和手术治疗两大类.轻度和中度CTS患者行保守治疗，主要包括腕托、口服神经营养药、非甾体抗炎药、局部注射类固醇激素、超声治疗[3]；重度患者采取积极的治疗方法包括局部注射类固醇激素缓解症状、手术切除腕横韧带[4]。但手术失败率为7%，75%伴有症状复发、持续的神经生理学结果或相关并发症[5-6]。另一方面，保守治疗的CTS患者有60%～70%在18个月后仍然有症状[7]。但根据顾玉东腕管综合征临床分型与治疗方案[8]，中度患者也建议积极采取手术干预。因此，在中度CTS患者进行手术前有一种新的干预措施是非常重要的。

目前体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在临床已被广泛应用于治疗足底筋膜炎等无菌性软组织炎症性疾病[9-10]。同时，国外相关前瞻性研究报道采用ESWT可以较口服神经营养药、局部注射类固醇激素、超声治疗CTS取得更好、更长久的疗效[11-13]。但是这些研究随访时间普遍较短，患者数量偏少，而且并未单独研究对中度CTS患者的影响，在国内也尚未见ESWT治疗CTS的相关报道。因此，本研究进行了一项前瞻性随机对照研究，旨在通过与局部外用非甾体抗炎药物等传统疗法相比较，来评价ESWT治疗中度CTS的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我科2014年6月-2016年6月收治且符合纳入标准的80例患者随机分为A、B两组，每组40例。A组予ESWT治疗：男12例，女28例，平均年龄（50.26±7.44）岁，病程（3.82±0.82）个月；B组予局部封闭治疗：男11例，女29例，平均年龄（52.64±8.20）岁，病程（3.77±0.65）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2设计方法

本研究是一项单中心、前瞻性、双盲、随机对照调查研究。⑴双盲：患者及其家属均不知道采用何种治疗方法，临床医师以及统计分析人员也不知道分组情况，在随访结束后才告知患者治疗的具体方法；⑵随机对照：根据随机数字表法分配原则进行分组；⑶偏倚控制：所有患者均由本治疗组同一医师进行统一管理，保守治疗组（B组）与冲击波治疗组（A组）均由同一医师治疗。

1.3纳入标准

首先，根据Jablecki CK等[14]提出的诊断方案来证实CTS临床诊断，然后根据顾玉东提出的腕管综合征临床分型与治疗方案[8]来选取符合中度CTS诊断标准的患者。若符合以下标准者则纳入研究：⑴符合CTS的诊断标准，分型中度者；⑵同意参加临床研究试验，中途退出研究者则排除在外；⑶合并多发性神经病、臂丛神经病、胸廓出口综合征等神经病史者排除在外；⑷既往有手腕或手臂创伤、手术史者排除在外；⑸既往或正在接受全身或局部使用皮质类固醇激素治疗者排除在外；⑹合并全身性疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、痛风、活动性消化性溃疡者排除在外。

1.4治疗方法

A组（ESWT治疗组）：患者取坐位或卧位，首先在腕管处定位并做标识，涂抹耦合剂，使用 MP-100体外冲击波治疗仪（瑞士STORZ公司）于腕管处冲击，能量3.0 bar，频率12 Hz，冲击次数为1 200次，每次约5 min，7 d为一疗程，共4个疗程。B组（保守治疗组）：口服塞来昔布（200 mg），2次 /d；维生素 B1片（300 mg），2次/d，共4个疗程。两组患者夜间均给予腕关节支具制动。

1.5评价标准

VAS评分：采用视觉模拟量表（VAS）评定疼痛程度，0分为无痛，10分为最大程度疼痛，根据患者在治疗前以及治疗后1、3、6个月的疼痛情况在游标尺上指出的疼痛刻度记录VAS评分[15]。

BCTQ评分：采用波士顿（Boston）问卷量表评价腕关节功能[16]，由两部分组成，即症状严重程度评分（BCTQ SYMPT）和功能状态评分（BCTQ FUNCT）。BCTQ SYMPT评分包括11项与症状严重程度有关的问题，主要是麻木与疼痛的特点程度、频率与持续时间，占9项，其他2项为无力及功能障碍；BCTQ FUNCT评分包括8项与功能状态有关的问题，全部为日常活动，写字、扣纽扣、握书、持电话手柄、开瓶、家务、搬运食品袋、洗澡和穿衣。每项从最轻1分到最严重的5分。BCTQ相对全面地反映了腕管综合征的临床特点与功能状态，相对可信、灵敏，且具有内在的一致性，是评价该征的一项重要标准。

中华医学会手外科学会上肢功能评定标准：根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准评价患者的临床疗效[17]。在治疗后1年随访评估患者的临床疗效情况，其中，优良率=（优+良）例数/总例数×100%；有效率=（优+良+可）例数/总例数×100%；手术率=（1年内需要手术行腕管松解例数）/总例数×100%。该标准优点是客观地检测了运动与感觉功能，但忽略了重要主观症状的改善情况。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验；计数数据以%表示，采用卡方检验（或Fisher确切概率法）进行统计学处理；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

两组患者在治疗前无明显差别（P＞0.05），治疗后1、3、6个月的VAS评分均较治疗前显著改善，但同期A组的这一降低幅度更为显著（P＜0.05）。两组在治疗后3个月的VAS评分降至最低，但A组在治疗6个月后，这一结果几乎保持不变，而B组明显增加（图1）。

图1 两组VAS治疗前后评分比较（分）

2.2 Boston评分比较

两组的BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分在治疗前均无明显差别（P＞0.05）。与治疗前相比，A组在治疗1、3、6个月后的BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分均较治疗前显著改善（P＜0.05），而B组的BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分仅在治疗后3个月有明显差别（P＜0.05）。从变化趋势来看，在治疗后6个月，A组的BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分与治疗后3个月相比趋于稳定，差异无统计学意义（P＞0.05），而B组平均得分呈上升趋势，且在治疗后3～6个月的BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分均低于同期A组（P＜0.05，图2，3）。

图2 两组BCTQ SYMPT平均评分比较（分）

图3 两组BCTQ FUNCT平均评分比较（分）

2.3临床疗效比较

根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准（客观标准），随访终末期评价，A组的优良率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的有效率相比无明显差异（P＞0.05）；A组的复发率明显低于 B组（P＜0.05，图 4）。

图4 两组临床疗效比较（%）

2.4安全性比较

在随访过程中，A组有1例出现局部皮肤发红、轻度疼痛等不适，冰敷后消退。B组无明显不适。

3 讨论

近年来，采用ESWT治疗周围神经疾病的临床疗效受到了越来越多的关注。一些研究试图将ESWT作为周围神经疾病的一种选择性治疗方法，例如残端神经瘤[18]，远端对称性多神经病[19]和CTS[11-13]，并取得了令人鼓舞的结果。2013年，Seok等[13]首次报道采用ESWT治疗18例CTS患者，他们采用VAS评分，Levine自我评估问卷（LSQ）的症状严重程度和功能状态，以及电诊断参数评价治疗后1个月和3个月的疗效。结果显示，与局部注射皮质类固醇激素一样，在VAS评分和LSQ问卷的症状严重程度等方面有显著改善，但其他指标无明显变化。Paoloni等[12]也报道，与单纯超声和低温超声治疗相比，单独使用ESWT治疗轻中度CTS，同样可在疼痛和功能障碍等方面获益，并且治疗效果可持续3个月。2015年，Wu YT等[20]进行一项3个月随访期的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，发现ESWT可明显改善CTS症状。但上述研究纳入患者数量偏少，且随访时间偏短。

我们的研究纳入了更多的患者，随访时间长达6个月，证明了ESWT在中度CTS的治疗中取得了令人满意的临床效果。在治疗1、3、6个月后，A组的VAS评分、BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分均较治疗前显著改善，在治疗3个月后，各项评分改善更加明显，而治疗6个月基本趋于稳定，A组在整个治疗期间的各项评分呈现先降低，后趋于稳定的变化趋势。而B组的VAS评分、BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分虽低于治疗前，但BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分仅在治疗后3个月有明显差别，并且以上评分均低于同期A组，B组在整个治疗期间的各项评分呈现先降低后上升的趋势，同样在治疗后3个月降至最低。Vahdatpour B等[11]也进行了为期6个月的随访，得出的结论与本组研究基本相似，ESWT组治疗3个月后的VAS评分、BCTQ SYMPT评分和BCTQ FUNCT评分参数均明显下降，在6个月后这些结果几乎保持不变，而对照组在治疗3个月后，只有VAS评分和BCTQ FUNCT评分这两个参数有明显改善，并且对照组的所有参数呈现了逐渐回归治疗前的趋势。此外，我们发现尽管两组的有效率相比无明显差异，但A组的优良率明显高于B组，复发率明显低于B组，无明显副反应。

因而可以得出结论，不仅ESWT能够在短时间内减轻中度CTS患者的症状并改善功能，而且疗效可以维持很长的时间。简而言之，不仅其效果持续，而且还在进步。但在Seok等[13]研究中，这些参数变化并不显著，Seok仅仅给予了单次最大程度能量冲击波治疗（1 000次），而我们则给予了连续四次的恒定冲击波治疗。目前关于使用ESWT的标准指导原则尚未建立。尽管如此，许多研究使用了两次或更多次ESWT治疗慢性肌肉骨骼疾病，相关研究已经证实了ESWT在卒中患者慢性痉挛中的累积效应[21]，但是周围神经病变的机制远不同于肌肉骨骼疾病或痉挛状态。Takahashi等[22]发现多次低能量的ESWT可能对大鼠的游离神经末梢持续镇痛效果产生累积效应。但ESWT是否会对周围神经病变疾病产生累积效应尚不清楚。Ke MJ等[23]研究结果证实，ESWT对轻度至中度CTS产生累积效应[11]。另外，Fu等[24]研究表明，单次ESWT对大鼠机械性痛觉过敏和热痛觉过敏只有5 d疗效，而反复使用ESWT可以维持至少4周的镇痛效果。这也许可以解释为什么除了Seok研究[13]以外，大多数研究应用了重复多次（至少三次）的ESWT治疗CTS产生了较长的治疗效果，究其原因可能是重复多次的ESWT治疗产生了累积效应。

综上所述，ESWT是治疗中度CTS的一种新颖、安全、有效、持久、无创的保守治疗方法。但本研究仍存在一些局限性，没有进行电生理研究，随访时间较短和样本偏小，仍需多中心、更大样本、更长期的研究来证实我们的结果。