游离桡动脉联体穿支皮瓣修复手指较大皮肤软组织缺损

曾德庆，江吉勇，李培，汪庆红，钟少开，余纯斌，卢文景

（1.广东医科大学茶山医院 东莞市茶山医院 手外科，广东 东莞 523380；2.广州和平骨科医院 手外科，广东 广州 510300）

手是人们日常重要的劳动器官，在半自动化生 产过程中，手受伤的几率很高，其中手指皮肤软组织缺损伴深部血管神经、肌腱等外露是常见的病例，可选择的修复方式也比较多[1-5]。随着科技的发展，穿支皮瓣广泛应用于四肢、头面创面的修复，再通过增压的方式扩大皮瓣血管的供血范围，进一步促进了穿支皮瓣的临床应用。2015年6月-2019年8月，我科采用桡动脉联体穿支皮瓣修复手指较大面积皮肤软组织缺损11例，取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄19～43岁，平均32岁。示指3例，中指4例，环指2例，小指2例。其中挤压伤4例，冲轧伤3例，电锯伤1例，热压伤3例。中末节背侧6例，近中节背侧3例，近中末节掌侧2例。皮肤缺损面积：2.2 cm×5.3 cm～2.8 cm×7.2 cm，皮瓣面积：2.5 cm×5.5 cm～3.0 cm×7.5 cm。其中3例伴有指骨及肌腱损伤，6例伴有肌腱血管神经损伤，2例单纯皮肤缺损。

1.2手术方法

受区准备及皮瓣设计：均采取臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带。首先患指彻底清创，修剪创缘，骨折者予以复位克氏针内固定，修复肌腱。显微镜下显露断裂动脉、神经及皮下静脉，标记备用。若无掌侧指固有动脉断裂则寻找粗大背侧支或关节支标记备用。术前于患肢前臂掌侧用标记笔划出桡动脉体表投影，即肘窝中点与腕部桡动脉搏动点的连线，于桡骨茎突上7.0～18.0 cm范围沿桡动脉用多普勒超声血流探测仪探测桡动脉穿支位置并标记。根据受区面积大小、形状，皮瓣设计包含两条桡动脉穿支，皮瓣范围约大于缺损面积的15%。

皮瓣切取、移植：先于皮瓣近端切开皮肤，皮下静脉根据受区静脉情况留取合适长度结扎，切断备用。于头静脉尺侧寻找进入皮瓣内前臂外侧皮神经皮支，切断备用。沿标记线切开皮瓣尺侧缘，显露肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙，在深筋膜下小心寻找，暴露桡动脉穿支，向两侧牵开肌间隙，解剖分离至桡动脉穿支起始处；依上法解剖出皮瓣另一条穿支；切开皮瓣另一侧，除两条穿支外，离断其余组织，至此，皮瓣仅剩两条穿支与桡动脉相连；松止血带，观察皮瓣血液循环情况，皮瓣皮缘渗血好，血液循环好，于穿支起始处结扎、切断穿支；前臂供区直接拉拢缝合。

皮瓣的血液循环及感觉重建：皮瓣移植至受区，间断缝合数针固定，在显微镜下，将皮瓣远端穿支与受区掌侧指固有动脉远端分支或动脉终末支吻合，皮瓣近端穿支与受区掌侧指固有动脉近端吻合；若无掌侧指固有动脉断裂，则皮瓣远端穿支与受区掌侧指固有动脉端侧吻合，皮瓣近端穿支与受区掌侧指固有动脉背侧支或关节支吻合，皮瓣静脉与受区掌侧或背侧静脉吻合；皮瓣神经与掌侧指固有神经近端接合重建皮瓣感觉；若无掌侧指固有神经断裂，则皮瓣神经与掌侧指固有神经行端侧接合重建皮瓣感觉。伤口放置胶片引流条，无菌敷料包扎，石膏托固定于功能位。

1.3术后处理

术后常规预防感染3 d；抗凝、抗痉挛、改善微循环等对症治疗7 d；绝对卧床休息7 d；禁止吸烟；可见光持续保暖；监测皮瓣颜色、温度、血液回流情况及毛细血管反应。术后12～14 d拆线。若无骨折、肌腱损伤者术后2周开始手功能康复训练。

2 结果

本组11例皮瓣术后全部顺利成活，其中1例术后2 d因血肿卡压静脉吻合口，皮瓣出现瘀紫、“芝麻”样细小张力性水疱，予拆除部分缝线、清除血肿，静脉危象解除，术后4 d水疱消失，术后12 d皮瓣顺利成活。受区及供区伤口均Ⅰ期愈合。术后9例获得随访，随访时间3～26个月，平均18个月，皮瓣质地好，未见明显臃肿，皮色与受区相近，无色素沉着，皮瓣无挛缩、硬化，皮瓣两点辨别觉8～12 mm，平均10 mm。供区只留线性瘢痕。

典型病例：患者1男，41岁，因机器热轧伤致左中指皮肤软组织坏死0.5 h急诊入院。入院查体：左中指背侧长椭圆形皮肤软组织坏死，位于中节中段平面至指端，创面大小为4.2 cm×1.5 cm，伸肌腱完好。入院后择日手术，于臂丛神经阻滞麻醉下，首先彻底清创，显微镜下寻找并标记受区血管、神经备用，再根据创面形状及大小，于前臂掌侧约近中段设计并切取桡动脉联体穿支皮瓣，面积为4.8 cm×2.0 cm。皮瓣穿支动脉分别与左中指尺侧指固有动脉关节支、中节背侧支吻合，皮瓣静脉与指背静脉吻合，皮瓣神经与中指指背神经接合；供区直接缝合。放松止血带后见左中指皮瓣血液循环良好。术后常规预防感染、抗凝、抗痉挛、改善微循环等对症治疗。术后14 d皮瓣顺利成活出院。出院后定期随访，指导功能训练，术后4个月皮瓣成活良好，未见明显臃肿，质地、色泽与受区相近，左中指各关节主动伸屈功能良好（图1-6）。

患者2男，28岁，因机器热轧伤致右中环指皮肤软组织坏死1 h急诊入院。入院查体：右中环指背侧长椭圆形皮肤软组织坏死，位于中节中远段平面至指端，创面大小为4.0 cm×1.5 cm；伸肌腱完好，入院后择日手术。于臂丛神经阻滞麻醉下，首先彻底清创，显微镜下寻找并标记受区血管、神经备用，再根据创面形状及大小，于前臂掌侧约近中段设计并切取桡动脉联体穿支皮瓣，面积约4.5 cm×2.0 cm。其中一皮瓣穿支动脉分别与右中指桡侧指固有动脉关节支、中节背侧支吻合，皮瓣静脉与指背静脉吻合，皮瓣神经与中指指背神经接合；另一块皮瓣穿支动脉分别与右环指尺侧指固有动脉关节支、中节背侧支吻合，皮瓣静脉与指背静脉吻合，皮瓣神经与环指指背神经接合；供区直接缝合。放松止血带后见右中环指皮瓣血液循环良好。术后常规予“三抗”、改善微循环等对症治疗。术后14 d皮瓣顺利成活出院。出院后定期随访，指导功能训练，术后26个月皮瓣成活良好，未见明显臃肿，质地、色泽与受区相近，右中环指各关节主动伸屈功能良好（图7-15）。

3 讨论

手指皮肤缺损伴深部血管神经、肌腱、骨外露，临床上比较多见。如何快速、有效修复创面，最大程度恢复手的功能及美学效果，仍是手外科医生比较棘手的问题。传统的腹部带蒂皮瓣虽然安全、简单，但需多次手术，住院时间长，外形臃肿，功能恢复不尽人意；指背筋膜蒂岛状皮瓣供血范围小，难以修复较大创面，供区需植皮修复，增加了副损伤。手作为人们日常生活、工作的“第二张脸”，对外观影响较大。游离足部皮瓣修复效果佳，但手术需两个术野，术式复杂，患者难以接受。

桡动脉起源于肱动脉，在前臂近1/3位于旋前圆肌及肱肌之间，向下走行于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，沿途发出穿支营养周围肌肉及皮肤[6]。桡动脉发出约14条穿支，在近端数目较少（平均4支）但口径较大，在远端数目较多（平均10支）但口径较小。在桡骨茎突上约7.0 cm，桡动脉外侧缘发出一较大的恒定穿支，外径0.6～0.8 mm，被称为桡动脉背侧浅支[7]，且穿支一般都有1～2条伴行静脉，必要时亦可作为移植皮瓣后的回流静脉。前臂外侧皮肤的感觉由前臂外侧皮神经支配，可作为移植皮瓣后感觉神经[8]。前臂掌侧有广泛的静脉网，可作为移植皮瓣后的回流静脉。前臂皮肤较松弛，供区可直接缝合，是穿支皮瓣良好的供区之一。

临床上常见有桡动脉单一穿支皮瓣修复手指较小面积皮肤缺损的报道，而且也取得良好的疗效，但由于不能修复较大面积皮肤缺损而限制了该皮瓣的应用范围。我科采用联体穿支皮瓣通过外增压或内增压技术[9]，有效增加穿支皮瓣供血面积，扩大了桡动脉穿支皮瓣的切取范围。穿支皮瓣不损伤桡动脉主干，切取后对手部供血无影响，符合“皮瓣切取尽量不牺牲主干血管”的原则，该皮瓣色泽与质地和受区相近，符合“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的皮瓣移植原则[10]。该皮瓣切取简便，成活率高，手指功能良好，是一种理想的修复方式。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣修复

图4 术后4个月随访

图5 术后屈指功能

图6 术后供区情况

图7 术前创面

图8 皮瓣设计

图9 穿支皮瓣切取

图10 皮瓣修复

图11 术后2周随访

图12 术后2周供区

图13 术后24个月随访

图14 中环指伸指功能

图15 中环指屈指功能

该皮瓣具有以下优点：⑴皮瓣薄，色泽与质地和手指相近，修复手指创面后外形美观；⑵皮瓣携带感觉神经，与掌侧指固有神经近端接合重建皮瓣感觉。还可以桥接修复创面缺损指固有神经；⑶不牺牲主干血管，切取后不影响肢体供血；⑷桡动脉穿支数量多，解剖恒定，切取简便，供区、受区同一术野，手术操作简单；⑸供区可以直接拉拢缝合，仅留线性瘢痕，供区、受区功能好；⑹手术一次性完成，康复时间短，减轻患者经济负担，易于接受。

缺点：⑴该皮瓣为游离皮瓣，术者需有精湛的显微吻合技术；⑵前臂留有线性瘢痕，影响美观；⑶皮瓣携带神经，部分供区感觉麻木。

手术注意事项：⑴设计皮瓣时应大于缺损面积的15%，预留术后皮瓣肿胀空间[11]；⑵术前应用多普勒超声血流探测仪检查，了解穿支数量及间隔；⑶桡动脉穿支较纤细，仔细解剖，避免损伤血管[12]；⑷皮瓣下放置胶片引流条，避免血肿卡压血管蒂，引起血液循环障碍。

综上所述，桡动脉联体穿支皮瓣修复手指较大面积皮肤软组织缺损不损伤主干血管，切取简便，色泽与质地和受区相近，手指功能良好，供区可直接缝合，是一种损伤小、效果良好的方法，值得临床推广应用。