微创椎弓根螺钉与传统开放手术治疗胸腰椎压缩性骨折的效果对比分析

冯亚飞 周亮 杨月明

（四川省江油市第二人民医院 四川 江油 621701）

脊柱胸腰椎压缩性骨折，通常包括下胸段骨折（T5-T12），腰椎骨折（L1-L5），系脊柱骨折中最常见的类型，约占脊柱骨折总数的55%～65%。胸腰椎是承载屈伸张力、扭力、压力负荷最多的节段，对于维持脊柱功能及稳定性十分重要，而且易于损伤[1]。胸腰椎压缩性骨折，常见于摔伤、高坠伤、车祸伤等致伤暴力较大时引起的损伤，并因患者长期卧床，易致褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等并发症[1]。因此，早期积极的手术治疗对于恢复脊柱解剖形态，维持稳定性，恢复脊柱功能，防止并发症是至关重要的。治疗方式常规采用经后路开放手术治疗，但目前微创经皮椎弓根螺钉治疗此类骨折也取得了良好的效果[2]。我科于2017年10月—2019年8月采用微创经皮椎弓根钉棒治疗胸腰椎压缩性骨折30例，采用传统后路开放手术治疗胸腰椎压缩性骨折55例，均取得了较好疗效。现将二种手术方式对比如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本院自2017年10月—2019年8月采用微创经皮椎弓根钉棒系统共治疗胸腰椎压缩性骨折共30例，其中男性17例，女性13例，年龄32～65岁，骨折部位T11—L3椎体，均为单节段骨折，椎体高度丢失在50%以内，患者无椎管受压及神经功能损害症状。同期由同一手术组采用传统后路开放手术（wills入路、通用型脊柱钉棒系统）治疗胸腰椎压缩性骨折共55例，其中男性35例，女性20例，年龄18～62岁，骨折部位T10—L4椎体，均为单节段骨折，椎体高度丢失在50%以内，患者无椎管受压及神经功能损害症状。术前经CT、MRI、X光片等检查明确诊断，具体如表1所示。

表1 两组手术患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 微创经皮椎弓根螺钉

1.2.1.1 体位：俯卧位，腰下垫高。

1.2.1.2 麻醉：气管插管全麻。

1.2.1.3 手术内固定材料：微创经皮椎弓根螺钉系统（威高亚华，4钉2棒）。

1.2.1.4 手术步骤：本组病人术前均取俯卧位，腰下垫高，术前以C臂X光机透视定位，确定骨折椎体及手术椎体位置（伤椎上下椎体），在患者背部作出相应标识。在体表经定位标识作一2cm的小切口（共4处），胸椎一般距中线3cm，腰椎距中线3～4cm。经椎弓根途径进行穿刺，穿刺针在侧位透视进入椎体后壁时正位透视接近或到达椎弓根内侧壁；经穿刺针置入导丝，侧位透视见导丝进入椎体约2/3，经导丝引导，置入逐级扩张导管，攻丝后置入空心轴向椎弓根螺钉[1]。侧位透视见螺钉接近或到达椎体前缘，正位透视椎弓根螺钉不可越过椎体中线[3]。置钉成功后以置棒器置入直型或弧形钛棒，经扩张导管拧入螺帽，先拧紧下位椎体螺帽，以专用撑开器撑开复位压缩椎体，拧紧上位椎体螺帽，透视确认椎体高度恢复情况[3]。取出扩张导管，以专用工具断去椎弓根螺钉长尾，冲洗切口，缝合切口，包扎。手术时间为100分钟～150分钟，平均为120分钟，术中出血50～100ml，平均75ml。术后患者常规卧床休息5～7天后开始带腰围或支具下床活动，术后一般不使用抗生素，可给予甘露醇、地塞米松等药物治疗3～5天。患者住院时间10～14天，平均住院时间12.5天，常规复查X光片或CT了解骨折复位及固定情况。本组病人无切口感染、组织液化、愈合不良等情况发生。出院后休息3个月，带腰围或支具保护3个月，6个月内禁止负重及体力劳动。常规随访6个月以上。

1.2.2 常规后路开放手术

1.2.2.1 体位：俯卧位，腰下垫高。

1.2.2.2 麻醉：气管插管全麻。

1.2.2.3 手术内固定材料：脊柱通用型钉棒系统（4钉2棒）。

1.2.2.4 手术步骤。

传统wills入路，腰背部后正中切口，长约10～15cm，经椎旁肌间隙分离进入，显露伤椎及上下椎体的关节突。一般于伤椎上下各一个椎体植钉，进钉点可选择人字嵴顶点或上关节突外侧连线与横突连线交点处进入，进钉前先以克氏针定位，C臂X光机或床旁X光机透视确认无误后再进钉[2]。螺钉应与终板平行，与矢状面呈10°～15°夹角，螺钉直径6．0～6.5mm，长度40～45mm，进钉时必须于C臂X光机监测下进行。完成钉棒系统固定后，以专用撑开器撑开伤椎，恢复伤椎高度，复位固定后上横连接杆加强内固定系统三维稳定性。手术时间为95分钟～125分钟，平均为110分钟，术中出血100～200ml，平均150ml。术后常规应用抗生素24小时，脱水剂及激素应用3～5天，术后放置负压引流管，24～48小时后拔管[2]。手术后患者常规复查X光片或CT了解骨折复位及固定情况。本组病人有2例出现切口区组织液化、愈合不良等情况，经清创处理后切口愈合。术后患者常规卧床休息2周，再戴腰围或腰椎支具下床活动，住院时间16～22天，平均住院时间18.5天。术后戴支具或腰围保护3个月，6个月内禁止负重及体力劳动。常规随访6个月以上。

2.结果

2.1 手术情况分析

两组病例基本恢复良好，微创组病人切口均一期愈合，未发生感染及愈合不良，未出现下肢深静脉血栓等并发症。开放手术组2例病人出现切口愈合不良、组织液化，行清创处理后切口愈合，1例病人出现下肢深静脉血栓形成的并发症，经治疗后好转。微创组在出血量，术后卧床时间，切口愈合不良、深静脉血栓形成等并发症发生率上均明显小于传统手术组。术后患者情况如下表2所示。

表2 微创手术与传统手术的手术情况分析

2.2 手术效果分析

术后复查，微创手术组伤椎高度恢复程度与开放手术组伤椎高度恢复程度（以伤椎上下椎体高度的平均值作为伤椎正常的高度[4]），和术前相比均有明显的改善，差异显著（P＜0.05）。微创手术在椎体高度恢复上较传统手术二者差距不具有统计学意义，见表3。

表3 微创手术与传统手术的效果分析（，%）

表3 微创手术与传统手术的效果分析（，%）

微创组 30 55.78±4.13 80.26±3.94 23.491 ＜0.05传统组 55 54.34±5.04 81.55±3.06 34.225 ＜0.05 t - 1.419 1.556 - -P - ＞0.05 ＞0.05 - -

3.讨论

胸腰椎压缩性骨折系脊柱骨折中常见类型，致伤暴力多为高坠伤、车祸伤等较大暴力，往往累及前中柱，严重影响脊柱的功能及稳定性。手术治疗是胸腰椎压缩性骨折的主要治疗方式，术中应选择合适的方法及内固定材料[4]。传统后路开放手术内固定具有良好的疗效，但仍然存在手术创伤较大、术后卧床时间较长、并发症较多等情况[5]。微创经皮椎弓根螺钉内固定是目前一种新的手术方式，本组病例一般采用短节段固定，固定伤椎上下各一个椎体，对于脊柱运动单元的功能影响较小[5]。相对于常规后路开放性手术而言，微创经皮椎弓根螺钉内固定具有以下优点：（1）手术创伤更小，失血更少；（2）手术后卧床时间更短；（3）术后切口愈合不良、深静脉血栓等并发症发生率更低。在手术时间及手术疗效上二者基本相等。但是微创经皮椎弓根螺钉内固定手术需要一定的学习曲线，需熟练掌握经皮穿刺技术，需要特殊的工具，术中透视较常规手术更多，术中椎体高度恢复略低于常规开放手术[6]。因此，微创手术应严格掌握适应症，选择合适的病例，术前充分准备，术中精细操作，掌握好穿刺技术及置钉技术，在C臂X光机监测下进行手术，可以有效减少失误及并发症[6]。术后适当的休息及锻炼措施，可以更好的促进患者恢复。

综上，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折具有较好的手术效果，创伤小及并发症发生率低，是一种安全有效的治疗方式，值得在临床上应用。