医院-基层-家庭三级中医管理模式在癌症中晚期患者中的应用研究

张岚 赵永辰 宋磊 李德需 刘亚维 唐敏

[摘要] 目的 研究医院-基层-家庭三级中医管理模式对癌症中晚期患者心理弹性以及生活质量的影响。 方法 选择2017年8月～2018年8月在河北大学附属医院中西医结合科出院的癌症中晚期患者122例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，由于研究过程中，死亡2例，失訪4例，最后纳入116例癌症中晚期患者作为研究对象，其中干预组59例，对照组57例。干预组出院后实施医院-基层-家庭中医管理模式，对照组给予常规出院管理模式。比较两组患者在出院时、出院后9个月的心理弹性和生活质量。 结果 出院时，两组患者心理弹性总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，对照组心理弹性总分及各维度得分与出院时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组心理弹性总分及各维度得分明显高于出院时，且干预组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出院时，两组患者生活质量总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，两组患者生活质量总分及各维度得分与出院时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，干预组生活质量总分及各维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 开展医院-基层-家庭中医管理模式，可使癌症中晚期患者得到延续和完整的医务服务，患者对院内治疗与护理措施保持良好的依从性，可提高其患癌后的心理弹性，提升其生活质量，利于其带癌长期生存。

[关键词] 三级管理;中医;癌症;生活质量

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0099-05

Study on the application of hospital-basic-family three-level traditional Chinese medicine management model in patients with advanced cancer

ZHANG Lan1   ZHAO Yongchen1   SONG Lei1   LI Dexu1   LIU Yawei1   TANG Min2

1.Department of Integrated Chinese and Western Medicine， Affiliated Hospital of Hebei University， Hebei Province， Baoding   071000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Baoding Children′s Hospital， Hebei Province， Baoding，   071000， China

[Abstract] Objective To study the influence of the hospital-basic-family three-level traditional Chinese medicine management mode on the mental resilience and quality of life of patients with advanced cancer. Methods From August 2017 to August 2018， 122 patients with advanced cancer who were discharged from the Department of Integrated Chinese and Western Medicine， Affiliated Hospital of Hebei University were selected as the study objects. They were divided into the intervention group and the control group by the random number table method. During the study， 2 cases died and 4 cases were lost to follow-up. Finally， 116 patients with advanced cancer were included as the study objects， including 59 in the intervention group and 57 in the control group. After discharge， the intervention group was given the hospital-basic-family traditional Chinese medicine management mode， while the control group was given the conventional discharge management mode. Mental resilience and quality of life of parents at discharge and nine months after discharge were compared between the two groups. Results At the time of discharge， there was no statistically significant difference in the total score of mental resilience and scores of each dimension between the two groups （P > 0.05）. Nine months after discharge， the total score of mental resilience and scores of each dimension in the control group showed no statistically significant difference compared with those at discharge （P > 0.05）. The total score of mental resilience and scores of each dimension in the intervention group were significantly higher than those at discharge， and those in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. At the time of discharge， there was no statistically significant difference in the total score of quality of life and scores of each dimension between the two groups （P > 0.05）. Nine months after discharge， there was no significant difference in the total score of quality of life and scores of each dimension between the two groups compared with those at discharge （P > 0.05）. Nine months after discharge， the total score of quality of life and scores of each dimension in the intervention group were significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Carrying out the hospital-basic-family traditional Chinese medicine management mode can ensure the continuation and complete medical services for patients with cancer in the middle and advanced stages. Patients can maintain good compliance with the treatment and nursing measures in the hospital， improve their mental resilience after cancer， enhance their quality of life， and facilitate their long-term survival with cancer.

[Key words] Three-level management; Traditional Chinese medicine; Cancer; Quality of life

癌症是目前造成人类死亡的主要原因之一，具有长期性、反复治疗性等特点[1-2]。河北大学附属医院（以下简称“我院”）中西医结合科于2017年起，以医联体为基础，以医院-社区卫生服务中心共同管理为依托，将医院-基层-家庭中医管理模式应用于癌症中晚期出院患者中，采用中医治疗与护理等方式，使患者及其家属在回归社区后继续延续院内的治疗与护理，提高遵医行为，消除负面情绪，更好地抑制癌症发展，提升生活质量[3]。通过进行病情跟踪与分析，这一全新的综合的管理模式，具有新颖性与实际操作性。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 分组

选择2017年8月～2018年8月在我院接受治疗后达到出院指征的122例癌症中晚期患者作为研究对象，采用随机数字表法分将其分为干预组和对照组。由于研究过程中，死亡2例，失访4例，最后纳入病例共116例，其中干预组59例，对照组57例。干预组男29例，女30例;年龄45～70岁，平均（57.22±1.33）岁;所患疾病包括：肺癌25例，乳腺癌21例，肝癌7例，恶性淋巴瘤、胃癌各3例。对照组男31例，女26例;年龄45～70岁，平均（58.12±1.62）岁;所患疾病包括：肺癌27例，乳腺癌20例，肝癌6例，恶性淋巴瘤、胃癌各2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.1.2 纳入标准

①癌症中晚期，经过住院治疗后，病情稳定，达到回归社区指征;②病情基本稳定;③患者知晓自己病情，并能积极配合治疗与护理，具有一定的沟通能力和基本生活自理能力。④所属社区医院为医联体内成员，可以接收我院中西医结合科转出的患者。

1.1.3 排除标准

①癌症中晚期伴有其他严重疾病，如急性心脑血管病后遗症;②有精神性疾病。

1.2 方法

两组患者住院期间均采用住院管理模式进行管理，并在入院7～10 d后出院。对照组患者出院时给予常规出院管理。干预组患者出院后回归基层社区，实施医院-基层-家庭中医管理模式，具体方法如下：

1.2.1 成立三级中医管理小组

小组成员由医院医护人员2名、社区卫生服务中心合作单位的医护人员2名以及出院患者的主要家属负责人1名共同组成，组长由院内责任护士担任，监督管理方案的贯彻执行。

1.2.2 中医管理模式

1.2.2.1 出院前干预  ①在患者出院前，组长向患者和家属说明研究目的，征得同意并签署知情同意书。②出院当天建立患者中医管理电子档案，内容包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系方式、治疗方式、出院诊断、随访时间及内容、出院后再次入院时间、次数等。③组长向患者家庭交代病情及出院后注意事项，讲解中医管理大致方案，并将患者信息以及在院治疗方案与护理方案传递给社区卫生服务中心。

1.2.2.2 出院后干预  第一，制订管理方案。①小组成员根据患者在院的检查结果、治疗方案共同制订社区中医管理方案，包括中药、针灸治疗，穴位推拿与敷贴治疗等治疗方案以及情志调护、知识教育、传统运动、饮食指导等护理方案。②腧穴按摩：教会穴位按揉方法、了解注意事项等。针对不同症状进行不同的腧穴按揉练习。③情志调护：指导患者进行中医养生法，如打坐，怡情移性，培养兴趣爱好。指导患者多参加集体活动，多与亲友交谈、读书、看报、听五行音乐，保证健康的心理状态。④知识教育：介绍中医对肿瘤的认识、预防治疗措施，对中医典籍进行阅读欣赏，初步了解中医对疾病的治疗，常用药物的主要功用。⑤饮食指导：介绍健康饮食的注意事項，尤其是针对不同癌症选取不同的有益食材，设计不同的饮食药膳，形成健康的中医饮食。第二，时时沟通。①网络交流：借助网络平台，患者及家属可随时在线与小组成员进行互动，提出问题，解决问题;小组成员也可利用网络平台，向患者发布最新的肿瘤进展，中医药治疗癌症的一些信息以及心灵鸡汤，对患者及家属进行指导，疏解患者及家属的不良情绪，鼓励其以积极的心态抗癌。②家庭访视：小组成员每2个月共同对患者进行家访或者与患者进行面对面的沟通交流，对患者进行查体、咨询，与患者交流病情，并针对患者个体共同制订护理方案。③小组内沟通：小组成员之间将患者病情如身体舒适度、精神状态、癌痛程度等进行汇总，对病情变化及时讨论。

1.3 评价指标

1.3.1 心理弹性

出院9个月后，采用修订的中文版心理弹性量表（CD-RISC），进行心理弹性评分。该量表包括自强（8个条目）、坚韧（13个条目）及乐观（4个条目）3个维度，共25个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常低”至“非常高”分别计1～5分，得分越高说明心理弹性越好[4-5]。

1.3.2 生活质量调查

出院9个月后，应用生活质量调查表（quality of life questionnare-cone30，QLQ-C30）[6]对两组患者进行生活质量评分比较。该量表包括身体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总体健康状况等6项功能，每项10分，满分为60分。良好：50～60分;较好：40～49分;一般：30～39分;差：20～29分;极差：<20分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理弹性评分比较

出院时，两组患者心理弹性总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，对照组心理弹性总分及各维度得分与出院时比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预组心理弹性总分及各维度得分明显高于出院时，且干预组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者生活质量评分比较

出院时，两组患者生活质量总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，两组患者生活质量总分及各维度得分与出院时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院9个月后，干预组生活质量总分及各维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

目前，国内对癌症中晚期患者的院外管理大部分局限在院外出院护理以及由社区单独进行管理，对患者进行医护综合性的管理及效果分析较少。近3年，在三级诊疗推广基础上由综合性医院主导的医疗联合体逐步建立[7]，并走向成熟。医院-基层-家庭中医管理模式就是以三级诊疗为基础，依托医联体平台，以医院为主导，将院内的中医药治疗、护理、健康管理延伸至基层及家庭的一种新型管理服务模式。

3.1 顺应医疗改革，满足患者需要

2013年起，中医药健康管理项目作为单独一类被列入到国家基本公共卫生服务项目之中。中医药健康服务发展规划（2015～2020年）指出，要将中医药优势与健康管理结合，以慢性病管理为重点，以治未病理念为核心，探索融合健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式[8-9]。

现有的癌症治疗方法难以清除体内所有的癌细胞，治疗后的复发和转移不可避免[10]。癌症中晚期患者是一个特殊的群体[11]，大部分人经历了由得病到确诊到接受的心理过程，绝大部分患者在经历治疗后回归家庭需要一种新的管理模式来延续其在医院的治疗与护理[12]，保证治疗和护理的连续性与完整性。医院-基层-家庭中医管理模式能够实现三方优势互补，使治疗、护理、康复一体化[13]，为患者提供既传统又科学，既简便又有效的管理模式。

3.2 实现“以人为本”，完善院外管理措施

医院-基层-家庭中医管理模式提供的方式是三方相互合作，一同面向患者并通过与其互动的协作方式对患者进行有效的病情管理，以患者健康为中心，提供整体、个性、连续的健康卫生服务[14]。在医院-基层-家庭中医管理模式中，“以患者为中心”是其核心服务理念，中医管理是其核心内容，社区是其核心服务区域。在此管理模式下，可及时享受无缝化诊疗服务以及简单、有效的治疗方案。同时，医院-基层密切协作，既提高了基层医院的技术水平，又可以缓解医院压力[15];使医院既密切掌握了患者治疗效果;又可以使家庭得到完善的、有效的医疗服务，密切了医患关系。

3.3 中医管理，简便效廉

中医管理是在中医理论制度下，将以人为本、三因制宜、防治结合，有效康复的原则贯穿在整个出院后的管理中。在管理中，医护人员既需要掌握现代肿瘤治疗与护理知识和技能，又需要掌握中医辨证论治、整体护理、有效康复的方法，包括从现代医学以及中医学角度看待肿瘤的治疗、预防、调护、饮食管理、运动保健等内容。在管理过程中，遵循以人为本、三因制宜的原则[16]，将中医学与现代医学进行有效结合，针对性地进行治疗，根据患者的自身状况，辨证施护，辨证施餐，情志护理，有效运动[17-19]，并传授中医养生之法[20]，如研习太极拳、读书，能够使患者心态平和，积极看待肿瘤，带瘤长期生存。此外，还需针对癌症中晚期常见的并发症，如癌痛、便秘进行有效的治疗和预防。

本研究显示，实施医院-基层-家庭三级中医管理模式，将院内的治疗与护理措施延伸到基层并续延至家庭，可有效避免患者从医院直接回归家庭后出现治疗与护理脱节，通过基层社区医院這一枢纽，可解决患者及家属在回归家庭后的困惑与难题，能够有效减轻患者忧郁情绪，真正使患者得到医院与社区共同提供的具有个体化的、全程、优质、廉价的中医管理，既有效降低了社会、医疗成本的投入，又密切了医患关系，同时对疾病进行了有效控制。

4 小结

医院-基层-家庭中医管理模式是我院在日常工作中做出的总结，目前尚处于初级阶段。对中医管理方案、中医治疗与护理措施、康复举措等还有待进一步深入，其管理措施的合理性及证据支持需要进一步讨论与总结。由于此管理模式需要医院-基层进行合作，在医联体内，联合社区、家庭构建的管理网络，建立患者信息网络化转诊系统，确保患者信息准确地延续等需要政策与决策层的支持。另外，对小组成员的培训是保障医院-基层-家庭中医管理模式顺利开展的专业基础，尤其是对基层医生、护士的中医专业化培训，需进一步探讨与完善[20]。

开展医院-基层-家庭中医管理模式，针对患者回归家庭后进行后续的医疗服务对提高患者生存质量具有重要意义，既可以提高患者心理弹性以及带癌生存质量，又能够密切医患关系，降低医患纠纷发生的风险[21]，值得借鉴。

[参考文献]

[1]  虢周科，李丽佳，魏佳.癌症治疗观探讨[J].辽宁中医杂志，2014，41（7）：1377-1378.

[2]  王灵，王硕，杨帆，等.队列研究在肿瘤预防和预后评估中不可替代的作用[J].中华预防医学杂志，2018，52（4）：451-456.

[3]  魏淑霞，王柳，闫小晶，等.个案管理对乳腺癌患者化疗期间遵医行为及生活质量的影响[J].天津护理，2018，26（5）：509-512.

[4]  姜乾金.领悟社会支持评定量表[J].中国行为医学科学，2001，特刊：41-42.