外科ICU患者失禁相关性皮炎发生的危险因素及预测模型研究

钟丽霞 王欣然

[摘要] 目的 探讨外科重症监护病房（ICU）患者失禁相关性皮炎（IAD）发生的危险因素，建立预测模型。 方法 采用连续抽样入组方式，收集2018年7月～2019年4月首都医科大学宣武医院外科ICU患者资料116份，根据患者有无发生IAD，分为非IAD组（93例）和IAD组（23例）。采用logistic逐步回归分析方法对IAD影响因素进行分析，构建预测模型，并评估效果。 结果 外科ICU患者IAD发生率为19.83%，IAD发生的主要影响因素包括PAT风险分层、Barthel指数、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、Braden评分、年龄（P < 0.05）。其中Braden评分（OR = 0.593，95%CI：0.415～0.846，P < 0.01）、PAT風险分层（OR = 8.755，95%CI：1.038～73.821，P < 0.05）、年龄>70岁（OR = 4.474，95%CI：1.112～17.993，P < 0.05）为IAD独立危险因素。根据多因素logistic回归建立风险预测方程：logit（P）=-1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3，以Hosmer-Lemeshow检测回归方程的拟合优度（P = 0.237），ROC曲线下面积为0.810（95%CI：0.704～0.916，P < 0.01）。 结论 Braden评分低、PAT风险分层为高风险、年龄>70岁是影响外科ICU患者发生IAD的独立危险因素。建立IAD的预测模型有助于早期识别IAD高风险患者。

[关键词] 重症监护病房;失禁相关性皮炎;影响因素;预测

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0109-04

Study on risk factors and predictive model of incontinence-associated dermatitis in surgical ICU patients

ZHONG Lixia   WANG Xinran

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing   100053， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of incontinence-associated dermatitis （IAD） in patients in surgical intensive care unit （ICU） and to establish a prediction model. Methods A total of 116 patients were collected by continuous sampling from July 2018 to April 2019 in ICU of Xuanwu Hospital Capital Medical University. They were divided into non-IAD group （93 cases） and IAD group （23 cases） according to the presence or absence of IAD. The influencing factors of IAD were analyzed by logistic stepwise regression analysis， while construct a prediction model， and evaluate the effect. Results The incidence of IAD in surgical ICU patients was 19.83%. The main influencing factors included PAT risk stratification， Barthel index， acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ）， Braden score and age （P < 0.05）. Braden score （OR = 0.593， 95%CI： 0.415-0.846， P < 0.01）， PAT risk stratification （OR = 8.755， 95%CI： 1.038-73.821， P < 0.05）， age>70 years （OR = 4.474， 95%CI： 1.112-17.993， P < 0.05） were independent risk factors. A risk prediction equation was established based on multivariate logistic regression： logit（P） = -1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3， and the Hosmer-Lemeshow was used to test the goodness of fit of the regression equation （P = 0.237）. The area under the ROC curve was 0.810 （95%CI： 0.704-0.916， P < 0.01）. Conclusion Low Braden score， high risk of PAT assessment， and age>70 years old are independent risk factors for IAD in surgical ICU patients. Establishing a predictive model of IAD is helpful for early identification of high-risk patients with IAD.

[Key words] Intensive care unit; Incontinence-associated dermatitis; Influencing factors; Prediction

失禁相关性皮炎（IAD）指皮肤暴露于尿液或粪便所引起的损伤，是大小便失禁患者常见并发症，见于任何年龄段[1]。IAD常表现为皮肤表面的红斑、肿胀、痒或刺痛、水疱、糜烂等，治疗不及时会导致表皮的脱落、损伤，可伴有二次感染[2]。研究显示，国内外重症监护病房（ICU）危重症患者IAD发生率为20.4%～36.0%不等[3-5]，发生率较高。IAD的发生可导致患者感染风险上升、住院时间延长、医疗费用增加，并加重护理人员工作量及照顾者负担，甚至可引起医疗纠纷，成为护理安全的隐患[6]。而外科ICU患者常因胃肠功能严重失调、手术刺激、抗生素应用等原因综合作用发生大小便失禁[7]，易发生IAD。因此，早期预测IAD的发生并预防是解决问题的关键[8]。目前关于重症患者IAD发生的预测研究少，且指标较为单一。故本研究欲探讨外科ICU患者发生IAD的危险因素及特点并建立预测模型，以期为临床中IAD的早期预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用连续入组的方式，收集2018年7月～2019年4月首都医科大学宣武医院外科ICU患者资料（普通外科ICU、血管外科ICU）。纳入标准：①年龄≥18岁;②入住ICU时间>96 h;③大便和/或小便失禁;④患者或家属知情同意。排除标准：入院时存在IAD、压疮、皮炎等皮肤损伤。本研究经首都医科大学宣武医院医学伦理委员会批准。共纳入116例患者，其中男70例（60.3%），女46例（39.7%）;年龄21～89歲，平均（71.19±15.65）岁;体重指数（BMI）为（14.45±11.74）kg/m2;疼痛数字评分（NRS）为（4.38±1.87）分;诊断主要为胰腺炎15例，癌症14例，感染性疾病21例，其他疾病（如重症肌无力、骨折、白血病、肠梗阻等）66例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

包括住院号、性别、年龄、BMI、诊断、入院时间、发生IAD时间、治疗手段、大小便失禁情况、入院时血清白蛋白等。其他资料：入院后24 h内Barthel指数、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、Braden评分、营养风险筛查评估（NRS2002）、会阴皮肤评估等最差值，出现IAD患者另需采用IAD严重程度评估工具进行评估。一旦患者符合纳入标准，则开始收集资料并追踪观察;当患者新发IAD或者出院则停止。皮肤评估任务由经培训的2名伤口造口失禁专科护士执行。

1.2.2 评估工具

1.2.2.1 IAD判断标准  Brochert等[9]于2010年构建了失禁相关性皮炎严重程度评估工具（IADS）评估IAD发生情况。采用中文版IADS量表[10]等，评估部位包括肛周皮肤、臀裂、左下臀、右下臀、左上臀、右上臀、外生殖器（外阴/阴囊）、下腹部/耻骨上、左腹股沟、右腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧的皮肤情况;每个区域评分无IAD记为0分，皮肤丢失记为4分;当皮肤呈现粉色、红色、红疹，依次记为1、2、3分。每部分得分相加得到总分，分值越高越严重。

1.2.2.2 会阴部位皮肤状况评估工具（PAT）  由Nix[11]于2002年编制，主要包括4个条目即刺激物的强度、刺激物的持续时间、会阴部位皮肤状况和相关影响因素（如管饲饮食、感染等）。各条目为1～3分，分数越高，则发生 IAD 的危险性越高。总分为4～12分：4～6分属于低危险群，7～12分属于高危险群。

1.2.2.3 压疮风险评估  采用Braden量表[12]，内容包括患者感官知觉、活动度水平、移动度、营养情况、皮肤对潮湿、摩擦和剪切力反应NRS等6项评定标准。其总分6～23分：≤9分为极高危;10～12分为高危;13～14分为中危;15～16分为低危。

1.2.2.4 APACHEⅡ评分  用于评估危重症患者病情严重程度。该评分系统由Knaus等[13]于1985年提出，包括急性生理评分、慢性健康状况评分、年龄评分及死亡危险性公式4部分。各项参数均为患者入ICU后第2个24 h内最差值。总分为前3部分之和，分值越高，病情越重。该表目前使用最为普遍[14]。

1.2.2.5 日常生活活动能力评估  采用BI评价量表，该表由Mshoney和Banhel[15]在1965年制订，是美国康复治疗机构最常用的评定日常生活活动能力的方法。其主要评定进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走45 cm、上下楼梯共10项内容，评分分值为2～4个等级，总分为100分，得分越高，则独立性越好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布计量资料采用中位数或四分位间距表示，采用秩和检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。计算IAD发生危险因素的相对危险度（RR）、95%可信区间（CI）。采用logistic回归模型分析IAD发生的独立危险因素及预测模型。采用ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值判断因素的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外科ICU患者IAD发生情况

新发IAD共23例40处，发生率为19.83%（23/116），平均发生时间为（8.26±13.17）d。其中15例发生1处，4例发生2处，2例发生3处，其余2例患者各自发生5、6处。此外，发生部位频次由高到低依次为：肛周皮肤22处、外阴部（阴唇/阴囊）6处、外阴部与大腿之间的右侧腹股沟褶皱4处、外阴部与大腿之间的左侧腹股沟褶皱3处、臀部褶皱-臀肌之间的折皱2处、左下臀部2处、右下臀部1处。IAD主要发生部位为肛周、外阴及腹股沟褶皱区域，此区域多接触或残留粪便、尿液，应注意观察和处理。

2.2 IAD危险因素分析

PAT风险分层、Barthel指数、APACHEⅡ、Braden评分、年龄、高龄（年龄>70）是外科ICU患者发生IAD的相关危险因素（P < 0.05）。而性别、入室时失禁、合并二便失禁、合并基础疾病、使用机械通气、血清白蛋白水平、使用抗生素、NRS评分尚不能认为是影响外科ICU患者发生IAD的因素（P > 0.05）。见表1。

2.3 影响IAD发生多元logistic回归分析

将单因素分析中P < 0.05的自变量纳入多元logistic回归分析。低Braden评分、年龄>70岁、PAT高风险是影响外科ICU患者IAD发生的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。回归方程如下：logit（P） = -1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3，采用Hosmer-Lemeshow检验检测回归方程的拟合优度（P = 0.237），ROC曲线下面积为0.810（95%CI：0.704～0.916，P = 0.000）。见图1。

2.4 风险预测模型与Braden评分预测IAD发生比较

风险预测模型的ROC曲线下面积为0.810（95%CI：0.704～0.916），显著高于Braden评分预测IAD发生的曲线下面积（0.717，95%CI：0.592～0.843），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。二者灵敏度（60.9%、65.2%）、特异度（87.1%、72.0%）、阴性预测值（53.8%、36.6%）、阳性预测值（90.0%、83.9%）比较，预测模型得预测效果更好。

3 讨论

外科ICU收治的主要为高龄术后、大手术后、严重创傷、休克、急腹症等危急重症患者，患者因病情重、创伤大，加之低蛋白血症、长期不能进食等出现营养状态差、机体抵抗力低、活动能力低、腹腔感染严重[16]，常发生不同程度的便失禁[17]，引起皮肤问题。本研究中，高龄（年龄>70岁）是发生IAD的独立危险因素（P < 0.05），与张宇等[18]研究结果相似。考虑原因，高龄患者尿道括约肌、提肛肌松弛，大小便控制能力显著下降，在ICU腹泻率高。加之老年患者皮肤抵抗力弱，皮肤角质层更容易受到损害，失禁后更易发生IAD。既往研究报道[19]，Braden评分、PAT风险分层是危重症患者发生IAD的危险因素，与本研究结果一致。综合分析，压力性损伤与IAD从病因上具有相似之处，间接影响了IAD的发生[20]，。

在此基础上，研究建立了logistic风险预测方程，模型中包含Braden、PAT风险分层、年龄>70岁3个因素，该模型相较于Braden单独预测，效果相对较好。因此，预测IAD的发生综合各方面主要因素，预测结果才能更加准确。对于外科ICU护士，常规应用皮肤评估工具并注重患者整体状况，有助于早期预防IAD。

4 小结

IAD在重症监护室的发生率较高，影响因素众多[7]。本研究中通过验证得出，Braden得分低、高龄和PAT风险分层高风险是外科ICU患者发生IAD的独立危险因素。同时，通过构建预测模型，发现其预测价值优于单独的预测因子，具有一定指导意义，但因本研究样本量较小，今后需扩大样本量加以验证。

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（收稿日期：2019-09-04  本文编辑：王晓晔）