儿童食源性疾病及其监测管理

何欣 张宝元

[摘要] 食源性疾病是全世界范围内的重要公共卫生问题，病因以细菌及其毒素、病毒感染最为常见。儿童是食源性疾病的主要受害群体，因其年龄、饮食结构、喂养方式、喂养环境和免疫机能等自身的特点，儿童食源性疾病的发病、流行规律与监测管理与成年人都有所不同。本文根据儿童食源性疾病的病原学特点、主动监测内容、流行病学特点等提出监测存在的问题，结合笔者在儿童专科医院从事食源性疾病监测管理，提出做好主动监测工作的建议。

[关键词] 儿童;食源性疾病;感染性腹泻;监测管理

[中图分类号] R155.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0193-04

Foodborne diseases in children and management of surveillance

HE Xin   ZHANG Baoyuan

Department of Disease Control and Prevention， Capital Institute of Pediatrics， Beijing   100020，China

[Abstract] Foodborne diseases are important public health problems all over the world. The main causes are bacteria， toxins and viral infections. Children are the main victim of foodborne diseases. Because of their age， diet structure， feeding style， feeding environment and immune function， the incidence， epidemiology and monitoring management of foodborne diseases in children are different from those of adults. In this paper， based on the pathogenic characteristics of children′s foodborne diseases， the content of active surveillance， epidemiological characteristics， etc.， the author puts forward monitoring problems， combined with the author′s supervision and management of foodborne diseases in children′s hospitals， and put forward suggestions for active monitoring.

[Key words] Children; Foodborne diseases; Infectious diarrhea; Monitoring management

世界衛生组织（WHO）对食源性疾病作出的定义为通过摄食进入人体的各种致病因子引起的，具有感染性质或中毒性质的任何疾病。据WHO发布数据[1]，估计全球每年有6亿人罹患食源性疾病，其中40%的患者为5岁及以下儿童。食源性疾病的监测有助于早期发现食源性疾病的病原体、高危食品、计算由食源性疾病引起的负担、确定公共卫生关注的重点领域、并对相关政策和干预措施的效果进行全面评价。

1 儿童食源性疾病病原学特点

目前发现并报道出的食源性疾病的致病因素大概有250种之多，其中大部分是由细菌、病毒或寄生虫等病原所引起的感染性疾病。其大致可分为7类：

1.1 细菌及其毒素

儿童食源性疾病的主要病原菌有大肠埃希菌（E.coli）O157：H7、沙门菌属、志贺菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、副溶血性弧菌、肉毒杆菌、单增李斯特菌、产气荚膜梭菌、阪崎肠杆菌等。幼儿由于免疫系统不成熟容易受其影响[2-3]。婴幼儿因其食物谱的特殊性，奶与奶制品、蛋与蛋制品是沙门菌感染暴发的重要媒介。此外，肉毒杆菌及其毒素、单增李斯特菌食源性感染造成健康危害愈来愈受到重视。近年，发现不动杆菌属细菌（如鲍曼不动杆菌）亦与食源性感染有关。2015年在我国微生物性因素所致的食源性感染事件中副溶血性弧菌数量最多（33.1%），其次为沙门菌（22.7%）、金黄色葡萄球菌及其肠毒素（12.6%）、蜡样芽胞杆菌（8.6%）和致泻大肠埃希菌（7.0%），椰毒假单胞菌酵米面亚种及其毒素和肉毒梭菌及其毒素是微生物性因素的主要死亡原因，均占微生物性死亡人数的1/3[4]。肠炎沙门菌、纽波特沙门菌、鼠伤寒沙门菌是现在美国最常分离出的血清型[5]。细菌的致病因素包括其侵袭力、内毒素、肠毒素和生物活性酶。致病机制主要是侵袭消化道黏膜上皮细胞、分泌肠毒素等。

1.2 病毒

随着全球经济发展和各地区医疗卫生水平的不同程度提高，病毒在感染性腹泻中的重要位置突显出来，发达国家中80%以上的胃肠炎暴发是由病毒所致。如轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠道腺病毒，以及一些小RNA病毒等。诺如病毒常引起学校、幼儿园的急性胃肠炎爆发。有95%以上的病毒性胃肠炎发生在5岁以下的儿童中，其中发病率最高的年龄段为3～24个月龄。其致病机制主要是病毒蛋白的毒性作用、阻断宿主细胞生物合成、破坏宿主细胞溶酶体、损伤宿主细胞细胞器等。经胎盘获得的母体抗体的清除及断奶会使感染风险增加，当然，获得保护性免疫会使其感染风险降低[6-7]。

1.3 真菌及其毒素

真菌中毒与一般细菌性感染或病毒性感染不同，主要由真菌毒素引起，发病有地区性和季节性等特征，受环境条件的影响，无传染性。所有真菌都能产生毒素（真菌毒素），现已鉴定出300多种。大多数人类真菌中毒症均为摄入霉变食物导致[8-9]。食源性相关的主要真菌及其毒素包括：黄曲霉毒素、棕曲霉毒素A、伏马菌素等。霉变甘蔗中毒的主要人群是儿童和青年。目前认为引起甘蔗变质的霉菌为节菱孢菌，其产生的3-硝基丙酸是引起霉变甘蔗中毒的主要毒性物质，毒素进入人体后迅速被吸收，短时间内即可引起广泛性中枢神经系统的损害，干扰细胞内酶代谢，增强毛细血管通透性，从而引起脑水肿、脑疝等，严重者造成神经损害且不可逆转。

1.4 寄生虫和原虫

寄生虫感染有明显的地区性，还受到社会因素的影响（包括经济水平、医疗卫生条件等）。随着我国经济卫生条件的改善，寄生虫感染日益少见，但流行病学负担伤残调整生命年指标却位居前列。寄生虫感染更常见于免疫功能受损的患者，可引起严重疾病，包括囊虫蚴（如绦虫）、棘球属、毛线虫（如蛔线虫、旋毛虫）属、吸虫（如华支睾吸虫）等[10]。

1.5 有毒的动物、植物

有毒动物如河豚鱼、鲭鱼、麻痹性贝类等，有毒植物如蝇蕈醇蘑菇、毒伞肽、藻类等。在我国毒蘑菇中毒较为常见，仅次于微生物和化学性食物中毒，是食物中毒死亡的主要原因，特别是2005年以后有毒动植物及毒蘑菇已成为导致食物中毒死亡的第一大原因[11]。摄入这些蕈类后1～3 h内就会出现症状，包括恶心、呕吐、腹部绞痛以及腹泻。密切关注摄入史和症状发作时间，对于区分急性胃肠炎与更严重的迟发型胃肠炎十分重要，后者可能提示摄入了更为致命的蕈类毒素（如鹅膏毒素、鹿花蕈素、奥来毒素）。

1.6 有毒、有害化学品

其中包括重金属、有机磷化合物、有机氯化合物、亚硝酸盐等。此外，食品加工过程中产生的致癌物，如油炸食品产生的丙稀酰胺、蔬菜中残留的甲胺磷、猪肉中残留的瘦肉精（克伦特罗等）等，都对人体健康构成了巨大的威脅。儿童铅、镉中毒多由环境残留污染食物，或水污染所致。发生在2008年的三聚氰胺事件导致全国29 400例婴幼儿发病，5000例患儿住院，6例死亡[12]。三聚氰胺奶粉事件已经让人们对食品安全格外关注。

1.7 尚未明确的病原因子

付萍等[4]通过对全国食源性疾病监测网收集的2015年食源性疾病暴发监测数据统计分析，结果显示致病因素明确的事件占71.5%，不明原因的食物中毒约占28.5%。随着转基因技术的不断发展，转基因食品是否存在着远期的不安全因素已成为人们又一关注的焦点。

2 儿童食源性疾病的主动监测

据世界卫生组织估计，被报告出来的食源性疾病病例的数量只是实际发生数量的1/300，在发展中国家甚至更低。我国在2001年开始进行全国性的食源性疾病监测，并建立了食源性疾病监测网。至2010年，建立了全国食源性疾病（包括食物中毒）报告系统，该系统以搜集信息为目的，还建立了用于预警的疑似食源性异常病例、异常健康事件的报告系统，全面开展食源性疾病主动监测工作[13]。监测内容包括：

2.1 哨点医院监测

选择符合要求的医疗机构作为监测哨点，以儿童、中小学生等为重点监测人群，以呕吐、腹泻等消化道症状就诊的门诊和住院病例进行监测，监测内容包括收集门诊及住院的腹泻患者症状与体征记录、临床检验结果、粪便或肛拭标本。

2.2 食源性疾病主动监测

哨点医院的实验室和属地疾病预防控制中心实验室应分离可疑食源性致病菌株和检测病毒，各省级和有能力的地市级疾病预防控制中心实验室应对食源性致病菌分离株进行复核、分子分型和耐药检测。

2.3 流行病学调查

哨点医院和疾控中心发现符合监测标准的病例或事件，应及时向属地卫生行政部门报告。当确定为食源性疾病暴发时，卫生行政部门应及时组织开展流行病学调查。

2.4 病例对照研究

国家食品安全风险评估中心指定有条件的省级疾病预防控制中心开展非伤寒沙门菌和副溶血性弧菌散发病例进行配对病例对照研究。

2.5 食源性疾病专项监测

重点监测阪崎肠杆菌和单核细胞增生李斯特菌感染病例。

3 儿童食源性疾病流行病学特点

儿童作为食源性疾病监测体系中的一个特殊群体，由于年龄和喂养的特殊性，其发病具有一些特殊的流行病学特点，具体表现在以下几个方面：

3.1 较明显的季节性

儿童食源性疾病发病有比较明显的季节性。如肠道细菌性感染，如沙门氏菌肠炎以6～8月夏秋季节多发，而像轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒等病毒性感染则在10月～次年1月秋冬季节多见。

3.2 疾病谱因年龄差异而有不同

李斯特菌偏好入侵胎盘和中枢神经系统。母体菌血症期间，李斯特菌会穿过胎盘感染胎儿，造成死胎或新生儿脑膜炎。1995年在美国4个州进行的一项针对细菌性脑膜炎的多中心调查证实李斯特菌感染在新生儿中占23%，而在2～60岁患者群中仅占4%[14]。儿童肉毒毒素中毒以新生儿为主;急性感染性腹泻的高发人群是5岁以下儿童，轮状病毒、诺如病毒等病毒性肠炎以3～24个月龄的婴幼儿多见;在2003年，美国报道了总共43 657例沙门菌病例，其中40%的病例发生在<15岁的儿童中[15]。

3.3 不易明确的不洁食物史

小婴儿的喂养主要体现在监护人的行为上，而监护人往往无法意识到自己的不良习惯或不当行为所致的婴幼儿食源性感染，无法像成人一样问出食物污染或不洁饮食史。因此，儿童食源性疾病监测内容与方法上应有别于综合医院的成人食源性疾病监测。需专门制定儿童专科哨点医院监测工作方案，在监测内容上应重点关注儿童食源性疾病谱特点，监测方式、方法上要适用于急诊科、感染科、新生儿、神经科等重点监测科室。

4 儿童食源性疾病监测存在的问题

全国食源性疾病（包括食物中毒）报告系统和用于预警的疑似食源性异常病例异常健康事件报告系统于2010年启动。经过近十年的运行、总结、调整和不断完善，监测质量和监测敏感性在不断地提高，有效监测方案和监测流程日趋合理，为保障食品卫生安全、计算由该病引起的负担、进一步确定公共卫生政策和干预措施提供了重要的基础数据。首都儿科研究所附属儿童医院作为儿童专科医院于2013年作为北京市食源性疾病监测哨点医院之一开展相关工作。鉴于儿童食源性疾病发病与监测的特殊性，我们也发现监测工作中存在的一些问题，或许在其他儿童专科医院也同样存在，若能重点加以调整解决，对于提高食源性疾病监测质量和工作效率有积极促进作用。

第一，对食源性疾病监测工作重视不够。儿童专科医院的医护人员工作繁忙，日常工作量大，难以保证监测工作质量。食源性疾病监测工作是医疗机构必须承担的重要公共卫生任务，医护人员有义务和责任做好这项工作。繁重的医疗任务、严苛的绩效考核指标，以及脆弱紧张的医患关系，迫使儿科医护人员更关注于患儿的诊治和医疗任务完成情况，而非常规工作任务以外的监测工作，所以监测质量难以保证。第二，对食源性疾病知识及其监测重点培训不足。特别是有关儿科食源性疾病发病特点、流行病学规律、典型病例进行有针对性的培训。健康教育理论认为，知识、态度、行为是健康教育的一个理论过程，从知到信到行，存在因果关系[16]。笔者在2017年对儿童专科医院449名医护人员食源性疾病知信行问卷调查，结果显示高达40.05%的医务人员反映未参加过院内组织的食源性疾病监测相关知识培训，其原因与重视程度不足和工作岗位性质差异相关。医务人员食源性疾病知识总知晓率为47.49%，仅有42.54%的医务人员会在患者出现消化系统外症状（包括视觉障碍、眩晕、皮肤麻刺感和瘫痪）时考虑患食源性疾病的可能;对于出现发热、头痛等疑似中毒症状有42.09%认为会考虑食物因素。总体反映出儿童医院食源性疾病监测培训的深度和强度不足[17]。第三，因存在多部门管理，各行其事的现象，兒童医院食源性疾病监测内容与肠道传染病监测存在较多重复性工作，不但增加医护人员工作量，也会降低工作效率和质量，浪费宝贵的人力、物力资源。在肠道门诊既要对同一个腹泻患儿进行病历记录、腹泻病例监测录入、腹泻病源监测采样，还要同时完成食源性疾病监测需作的登记、喂养史等相关资料的问诊登记，以及上报和标本采样。若上级行政业务管理部门能够整合工作方案和监测资源，实现监测数据共享，对医疗机构完成公共卫生监测工作、提升监测质量有很大帮助。

5 做好儿童食源性疾病监测的建议

儿童专科医院在食源性疾病监测工作中承担着十分重要的工作，要做好儿童食源性疾病监测，应根据其特殊性，针对监测中存在的主要问题，在工作方案制定、优化流程、强化培训和信息共享等方面加以改进。首先，相关卫生行政和业务管理部门在制定监测方案时，应尽量考虑到儿童食源性疾病的特殊性和儿科医务人员日常繁重的医疗工作量，实现将肠道传染病监测、腹泻病监测和食源性疾病监测资源、数据共享，减少医护人员的重复性劳动。负责院内食源性疾病监测的主管职能部门（一般为疾病预防控制处）在制定院内监测工作方案和流程时，更应主动和属地疾病预防控制中心沟通，如协调病例标本留取、共享检测结果等，优化工作流程，提高工作效率。其次，强化食源性疾病知识和监测培训。在培训方式、内容和强度上不同科室有所区别。陈志等[18]研究也显示，加强食源性疾病相关知识的培训有助于医务人员提高对该病的警觉态度，且有助于改善监测中可能出现的漏报行为。除了常见的食源性疾病以外，还有一些食源性疾病所导致的并发症也是非常严重的。例如，李斯特菌病可导致孕妇死胎、流产以及新生儿感染[19-20];“三聚氰胺事件”中患儿以泌尿系统结石为主要临床表现等[21]。因此，对于一般以消化道外症状为首发症状的食源性疾病患者可能到各个专业科室就诊，而那些接诊食源性疾病较少、食源性疾病知识知晓率较低的非重点监测科室，可采用典型案例讨论、典型病例分享等多种形式进行培训，加深医务人员对食源性疾病的理解认知和重视程度。结合笔者的调查和有关研究数据显示的儿童专科医院医务人员的食源性疾病知识相对缺乏的现状[17]，建议加强多种形式的相关知识培训，并根据科室、学历、工作年限等显著影响医务人员知晓率等因素，加大力度对监测哨点医院的医务人员进行全面且有针对性的食源性疾病知识培训，以提高整体监测水平和工作质量。

6 讨论

引起食源性疾病的病因复杂。儿童食源性疾病的主要病因以细菌及其毒素、病毒感染最为常见。因其年龄、饮食结构、喂养方式、喂养环境和免疫机能等自身的特点，儿童食源性疾病的发病、流行规律与监测管理与成年人都有所不同。在儿童食源性疾病监测工作中存在对食源性疾病监测工作重视不够，相关知识培训不足等问题。有必要对监测哨点医院的医务人员进行全面且有针对性的食源性疾病知识培训，以提高整体监测水平和工作质量。

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（收稿日期：2019-08-20  本文编辑：刘永巧）