早卵泡期长方案促排卵过程中添加LH制剂对IVF/ICSI临床结局的影响

夏容 杨盼 李建军 郭海春 张建梅 肖亚玲

[摘要] 目的 探討体外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）过程中，早卵泡期长方案促排卵过程中添加人黄体生成素（LH）制剂处理对临床结局的影响。 方法 回顾性分析2017年1月～2018年8月在长沙市妇幼保健院行早卵泡期长方案促排卵患者的临床资料，共188个周期。按照促排卵过程中是否添加LH制剂将患者分为四组：A组[促性腺激素（HMG）组，72个周期]：促排卵过程中除使用卵泡刺激素（FSH），还添加HMG;B组（r-LH组，34个周期）：促排卵中后期添加r-LH，C组（HMG+r-LH组，51个周期）：促排卵过程中添加HMG，并在后期添加r-LH，D组（不添加LH组，31个周期）：不添加任何LH制剂，仅使用FSH促排卵至HCG注射日。比较各组患者的获卵数、正常受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、胚胎着床率等妊娠结局。 结果 各组患者年龄、不孕年限、降调节后血LH水平、获卵数、正常受精率、优胚率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。各组患者促性腺激素（Gn）总使用量比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，A、B、C三组Gn总使用量均高于D组，C组高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;各组患者Gn使用天数比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，B、C组Gn使用天数长于A组及D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。各组患者获卵数、正常受精率、优质胚胎率及着床率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。各组临床妊娠率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其中，B组高于A组和D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对于早卵泡期长方案促排卵的患者中，适时添加LH制剂，特别是r-LH，有提高临床妊娠率的趋势，但仍需更大样本量的前瞻性研究加以验证。

[关键词] 重组人黄体生成素;尿促性素;体外受精-胚胎移植;临床妊娠率;优质胚胎率

[中图分类号] R321.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0090-05

Effect of human luteinizing hormone on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer

XIA Rong   YANG Pan   LI Jianjun   GUO Haichun   ZHANG Jianmei   XIAO Yaling

Reproductive Center， Changsha Maternal and Child Health Hospital， Hu′nan Province， Changsha   410007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of human luteinizing hormone （LH） on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer （IVF/ICSI-ET）. Methods Clinical data of patients with ovulation induced through long follicle stage regimen at the Reproductive Center of Changsha Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to August 2018 were analyzed retrospectively， 188 cycles. The patients were divided into four groups based on whether the LH preparation was added during the ovulation promotion or not： Group A [human menopausal gonadotropin （HMG） group， 72 cycles]： HMG was included in addition to follicle-stimulating hormone （FSH）， during ovulation]. Group B （r-LH group， 34 cycles）： r-LH was added in addition to FSH in the later stage. Group C （HMG+r-LH group， 51 cycles）： HMG was added during ovulation promotion and r-LH group was added in the later stage （no LH group， P < 0.05）. Group D （31 cycles）： no LH preparation was added. Only FSH was used to promote ovulation until the HCG injection day. Thereafter， the number of eggs， normal fertilization rate， high quality embryo rate， clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were compared. Results No significant differences were observed in age， infertility years， blood LH level， number of oocytes acquired， normal fertilization rate and embryo rate among all groups （P > 0. 05）. There was highly statistically significant difference in total dose of gonadotropin （Gn） among all groups （P < 0.01）， and the total doses of Gn of group A， B， and C were higher than that of group D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was highly statistically significant difference in usage days of Gn among all groups （P < 0.01）， and the usage days of Gn of group B and C were longer than those of group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the number of oocytes， normal fertilization rate， high quality embryo rate and implantation rate in each group （P > 0.05）. There was statistically significant difference in clinical pregnancy rate among four groups （P > 0.05）， the clinical pregnancy rate of group B were higher than that of those group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For the patients with ovulation induced by long regimen in early follicular phase， the addition of LH， especially r-LH， exhibited a tendency to increase the clinical pregnancy rate. However， it still needs to be verified through a study based on larger sample size.

[Key words] Recombinant human luteinizing hormone; Urinary stimulating factor; In vitro fertilization-embryo transfer; Clinical pregnancy rate; High quality embryo rate

黄体生成素（LH）在卵泡的生长发育及成熟过程中具有重要的作用。在体外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治疗过程中，为了募集多个卵泡，控制性促排卵（COH）起了关键的作用。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节药物的使用，有效地抑制了可能提前出现的LH峰，同时，像一把双刃剑，也可能出现LH过度的抑制。

卵巢过度抑制的主要表现是卵巢反应性降低，包括卵泡发育同步性差、获卵数减少，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日血清雌二醇（E2）水平低、使用促性腺激素（Gn）剂量增加与时间延长和黄体功能缺陷等，同时伴有卵泡期和黄体期血清LH水平过低[1]。文献报道当LH水平<0.5～1 U/L时，获卵数目、卵母细胞成熟度、受精率和HCG日E2水平均显著下降[2]。本研究目的在于探究在早卵泡期长方案促排卵IVF/ICSI-ET治疗过程中，添加促LH对于临床结局的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2017年1月～2018年8月长沙市妇幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET的患者188例，进行回顾性分析。纳入标准：①年龄<44岁;②基础窦卵泡数 ≥6个，③采用卵泡期长方案促排卵治疗。排除标准：子宫内膜异位症（EMS）、宫腔占位、宫腔粘连、卵巢肿瘤患者。患者平均年龄（31.32±4.10）岁，按照促排卵过程中是否添加LH制剂分为四组：A组（HMG组，72周期）：促排卵过程中除使用FSH，还添加HMG;B组（r-LH组，34周期）：促排卵中后期添加r-LH;C组（HMG+r-LH组，51周期）：促排卵过程中添加HMG，并在后期添加r-LH;D组（不添加LH组，31周期）：不添加任何LH制劑，仅使用FSH促排卵至HCG注射日。四组患者的年龄、不孕年限及降调节28 d后LH水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1，具有可比性。

1.2 IVF过程

本研究中的所有患者均使用卵泡期长方案，于月经第2～3天注射GnRH-a（博恩诺康，北京博恩特药业有限公司，生产批号：170402）3.75 mg，在降调节的第28～46天，达到降调节标准后使用卵泡刺激素（FSH，注射用尿促卵泡素，丽珠医药集团股份有限公司，75 U/支，生产批号：171208;注射用重组人促卵泡素，长春金赛药业股份有限公司，75 U/支，生产批号：201703014）75～225 U/d，肌注/皮下注射启动促排卵，5 d后Gn用量根据患者卵泡的发育情况和激素测定水平进行调整，当出现卵泡直径10～14 mm时进行分组治疗。A组：在基础治疗的基础上，加用HMG（注射用尿促性素，烟台北方制药，75 U/支，生产批号：201706011）37.5～75 U/d进行治疗。B组：加用r-LH（乐芮，重组人促黄体生成素注射液，默克雪兰诺，75 U/支，生产批号：AU022560）37.5～75.0 U/d治疗。C组：加用HMG及r-LH进行治疗。D组：单用FSH进行促排卵治疗治疗。四组患者相应的药物、激素的注射时间均为每天的下午15：00左右。

在主导卵泡直径≥17 mm时，当晚对其进行肌内注射hCG（注射用人绒毛膜促性腺激素，丽珠医药集团股份有限公司，5000 U/支，生产批号：170516-1）10 000 U，35～36 h后进行取卵。取卵当天进行黄体酮针（浙江仙琚制药股份有限公司，20 mg/支，生产批号：170316）60 mg肌内注射，qd，联合地屈孕酮片（荷兰苏威，10 mg/片，生产批号：359045）10 mg，口服，bid，行黄体支持，在胚胎移植14 d后对患者的HCG进行检查，血HCG>20 mU/mL判为生化妊娠，胚胎移植28 d后对其实施超声检查，对孕囊、心管搏动等进行诊断，发现孕囊则为临床妊娠。

1.3 观察指标

在使用促性腺激素当天，对所有患者进行血清FSH、LH、E2等测定，在出现卵泡直径≥14 mm时对患者的血清LH、E2、孕激素（P）水平进行测定，并针对HCG使用当天的血清LH、E2、P等指标进行测定。性激素测定采用化学发光法，仪器：西门子Versacell X3。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD法;非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者用药情况

四组患者Gn总使用量比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，A、B、C组三组Gn总使用量均高于D组，C组高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;四组患者Gn使用天数比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，B、C组高于A组及D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 患者临床结局

各组患者获卵数、正常受精率、优质胚胎率及着床率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。各组临床妊娠率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其中，B组高于A组和D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

在卵泡发育的中后期，血清FSH水平超过一定阈值后，卵巢内有一组卵泡被募集，进入生长发育轨道。在FSH的刺激下，中晚卵泡期，颗粒细胞内出现LH受体，具备了对LH的反应性。FSH及LH对于卵泡的成熟以及排卵都具有重要的作用[3-4]。在IVF-ET治疗过程中，使用了降调节的患者中，Balasch等[5]提出了LH窗的概念：LH水平低于阈值，将导致雌二醇合成不足、卵泡发育不良及子宫内膜增殖不足;但是，LH水平过高，可导致卵泡提前闭锁和黄素化、卵母细胞及胚胎质量不良，妨碍子宫内膜成熟。

由于GnRH-a的使用，早发LH峰得以控制，部分患者仅使用FSH进行促排卵治疗，未添加LH制剂，仍然获得了较好的临床结局[6]，但随之而来的低LH水平也可能对卵泡的发育有不利的影响。如何为患者制订合适的个体化治疗方案，对于改善临床结局显得至关重要。根据“两细胞，两促性腺激素”学说，FSH和LH两者协同作用，完成雌激素的合成。LH在促排卵过程中发挥了重要的作用，其作用主要有：第一，刺激卵泡膜细胞雄激素的产生，为雌激素的合成提供底物，促进卵泡的发育及成熟;第二，中晚期卵泡细胞上，LH受体不断增多，LH可以诱导卵泡成熟[7]。

有研究显示，卵泡期适当水平的LH能增加卵泡对FSH的敏感性，促进卵泡生长、维持子宫内膜的正常发育，LH低于阀值可能抑制雌二醇的合成，引起卵泡对FSH的反应延迟，卵泡的发育和成熟受阻，雌二醇增长缓慢，子宫内膜的生长也会受限[9-11]，胚胎着床率下降，流产率增高[12-13]，LH过高也可能影响卵子质量[14-15]。

有研究认为，添加LH制剂可以改善获卵数、成熟卵子数、优胚率，同时可以提高临床妊娠率[16]。Gordon等[17]研究表明，降调节后其内源性LH对于卵巢的正常反应和E2合成是充足的，但添加外源性LH可增加着床率。李颂军等[18]的研究显示，在长方案卵泡发育中晚期添加r-LH、HMG、HP-HMG这3种不同LH活性制剂，顶级优质胚胎数HP-hMG组显著增多，与本研究的结论不同。但是临床妊娠率和活产率差异无统计学意义，但HP-HMG组最高，HMG组较低，与本研究的结论有一致性。部分学者的研究结论认为LH的添加并不能提高临床妊娠率和胚胎著床率[19]。De Placido等[20]研究显示，在促排卵的卵泡中期添加LH（HMG或r-LH）与单纯使用rFSH比较，更能提高卵巢的促排卵反应，与本研究研究不相符。

本研究中，四组间的获卵数、卵子正常受精率、优质胚胎率差异无统计学意义（P > 0.05）。各组临床妊娠率差异有统计学意义（P < 0.05），添加LH制剂的三组妊娠率较无添加组高，其中添加r-LH组临床妊娠率最高。本研究推测，LH制剂的添加，对于临床妊娠率的提高可能存在积极作用，也有可能，但仍有待进一步大样本的前瞻性研究来验证。在以后的研究中，若使用前瞻性研究，在卵泡中期对患者进行随机分组，数据可能更有说服力。

在辅助生殖技术中，对LH进行的补充，是否会带来一些负面的影响，也将直接关系到其临床应用。本研究的数据分析中，LH制剂的添加，对于获卵数、卵子以及胚胎质量，都没有明显的不利影响，与目前大多数的临床实验结论一致，所以可以认为，LH的使用是安全的。

综上所述，在使用卵泡期长方案促排卵的患者中，使用LH制剂，特别是r-LH，可能对于提高临床妊娠率有一定的作用，但仍需多中心、更大样本前瞻性随机对照研究来验证。添加LH制剂对于提高获卵数、受精率以及优质胚胎率没有明显的作用。其提高妊娠率的原因是否与改善子宫内膜容受性有相关性，仍需进一步研究来证实。另外，流产率以及活产率还有待长时间的进一步随访。

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（收稿日期：2019-09-17  本文编辑：任   念）

[基金项目] 湖南省卫生健康委科研计划项目（B20182022）。

[作者简介] 夏容（1984.10-），女，碩士;研究方向：辅助生殖技术。

[通讯作者] 肖亚玲（1984.12-），女，硕士;研究方向：不孕症与辅助生殖技术。