关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板缺损的体会

王敏 王文 李瑛 孟庆奇 杨伟民 李斯明

[摘要] 目的 探討关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板缺损的临床效果。 方法 选取2016年1月～2017年3月广州市红十字会医院骨科和深圳市第二人民医院骨科收入的15例半月板缺损患者，均行关节镜下同种异体半月板移植治疗。术后予以随访，随访内容包括关节症状及体征、膝关节影像学检查结果、膝关节Lysholm评分。 结果 15例患者均获随访，随访时间8～16个月，平均（12.50±0.50）个月;93.33%患者膝关节无明显不适症状，生活能够自理，6.67%患者术后6个月关节腔出现积液并影响膝关节功能，痛感强烈，多次抽液后积液消失，疼痛得到缓解;影像学检查结果提示，93.33%患者术后膝关节间隙位无改变，周围无骨赘形成以及坏死情形发生，6.67%患者关节腔内存在少量的积液，局部存在着隆起情形;手术前后不同时间点膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（F = 6.478，P < 0.05），且术后3、6、12个月均较术前提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板缺损临床效果较为理想，具有重要的推广使用价值。

[关键词] 关节镜;同种异体半月板移植;膝关节

[中图分类号] R6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0078-04

Experience in the treatment of meniscus defect by allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy

WANG Min1   WANG Wen1   LI Ying2   MENG Qingqi1   YANG Weimin1   LI Siming1

1.Department of Orthopedics， Guangzhou Red Cross Hospital  Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to the Medical College of Ji′nan University， Guangdong Province， Guangzhou   510220， China; 2.the First Affiliated Hospital of Shenzhen University， the Second People′s Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen   518037， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopic allogeneic meniscus transplantation in the treatment of meniscus defects. Methods Fifteen patients with meniscus defects received from the Department of Orthopedics， Guangzhou Red Cross Hospital and the Second People′s Hospital of Shenzhen from January 2016 to March 2017 were selected. All patients underwent the same allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy. Postoperative follow-up was conducted， including joint symptoms and signs， knee imaging examination results， and Lysholm knee score. Results All the 15 patients were followed up for 8 to 16 months， with an average of （12.50±0.50） months. 93.33% of the patients had no obvious symptoms of discomfort in the knee joint and were able to take care of themselves， 6.67% of the patients developed effusion in the joint cavity 6 months after the operation， which affected the function of the knee joint. The pain was intense， and the effusion disappeared after repeated drainage， and the pain was relieved. The imaging results showed that there was no change in the postoperative knee joint space in 93.33% patients， no osteophyte formation and necrosis occurred around them， and there was a small amount of effusion in the joint cavity and local uplift in 6.67% patients. Lysholm knee score before and after surgery was compared at different time points， and the difference was statistically significant （F = 6.478 ， P < 0.05）， and the 3， 6 months and 12 months after the operation were all improved compared with the pre-operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy for meniscus defect is better， and it has important application value.

[Key words] Arthroscopy; Allogeneic meniscus transplantation; Knee joint

半月板在膝关节结构中占有重要地位，一旦发生损伤势必会给膝关节功能带来严重不利影响。近些年来半月板损伤已成为门诊和住院患者最常见疾病之一[1]，一旦发生严重损伤导致结构形态改变，就需要部分或者是全部切除，但单纯切除不可避免地会减少关节面接触面积，使得接触应力急剧升高，由此引起剧烈的疼痛感并加快膝关节退变速度，影响关节稳定性[2]。近些年运动医学专家开始尝试使用同种异体半月板对半月板切除者进行修复治疗，使其成为了解决半月板切除术后患者发生并发症的新的手段和方法[3]。广州市红十字会医院骨科和深圳市第二人民医院骨科收入的15例半月板缺损患者，行关节镜下同种异体半月移植治疗后获得了良好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年3月广州市红十字会医院骨科和深圳市第二人民医院骨科骨科收入的15例半月板缺损患者，其中男9例，女6例;年龄22～39岁，平均（27.50±1.25）岁;受伤侧别：外侧半月板8例，内侧半月板7例;受伤至切除时间1～12个月，平均（5.75±0.25）个月。纳入标准：①经临床检查确诊为半月板缺损;②患者和/或家属对本研究知情同意。排除标准：①半月板缺损合并骨关节炎者;②正在参与其他临床试验者;③预期无法完成随访者;④有关节镜下同种异体半月移植治疗禁忌者;⑤术前经控制的重度感染者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  通过磁共振成像（MRI）扫描和X线测量患者待进行半月板移植的膝关节胫骨平台大小，测量大小比实际需要的大20%左右（半月板移植后可能有一定程度的皱褶，故一般需要大15%～20%），在进行移植之前，在手术台上将同种异体半月板（山西奥瑞生物材料有限公司生产）制成前角和后角止点带有缝线的半月板移植物，前角和后角钻孔穿入强力线备用。见图1。

1.2.2 关节镜下同种异体半月移植治疗  常规建立左膝前外，前内镜检入口，镜下再次测量内侧胫骨平台前后径长度约52 mm，横径（平台最内侧缘至髁间窝内侧壁垂线距离）约37 mm。根据内侧胫骨平台术前及术中测量，选取相对应大小的同种异体内侧半月板（前后根无骨块型），庆大霉素+生理盐水浸泡冲洗，前后根部分别用强力线锁边缝合，打磨新鲜化内侧关节囊的半月板附着处，用前叉胫骨定位器分别在内侧半月板前后根止点钻直径4 mm隧道，将前后根缝合线经过隧道引出胫骨平台下方皮质，将移植的内侧半月板前后根固定在胫骨平台原位上。用1枚2.7 mm可吸收缝线锚钉拧入胫骨内侧平台后缘，用过线器将半月板后角与后方关节囊缝合固定，同时分别以4针全内缝合器FAST-FIX360将半月板缝合固定在关节囊上，前角用3针由外向内缝合法固定，关节囊外拉紧打结。取自体静脉血30 mL，制作纤维蛋白血凝块，带入关节内，植入半月板与关节囊之间，促进愈合。制备同种异体半月板时，大小应该适中，过大不利于镜下置入骨隧道，过小，易松动不稳定，在清理修整残余半月板时，尽量保留部分关节囊的边缘[4]。同时尽量用刨刀新鲜化残留的半月板边缘，取自体静脉血30 mL，制作纤维蛋白血凝块，置入半月板与关节囊之间，这样有利于移植后的半月板愈合[5]。

1.2.3 术后处理及康复  脱离麻醉状态后即开始进行股四头肌康复锻炼[6];术后第2天，肌肉收缩，下地站立，能耐受者可以扶拐室内行走;术后第3天，肌肉收缩，膝关节活动范围在完全伸直～屈曲45°之内，病区内行走;术后2周内，扶拐行走，患肢承受体重40%。屈膝<90°;术后6个月，可以慢跑，骑自行车，自由泳（不能蛙泳）下蹲>135°或更多，这时开始MRI复查;术后1年时，允许进行中轻度强度的非对抗性运动，如跳绳、适度的健身操、羽毛球、交谊舞等[7]。

1.3 观察指标

取术后随访时间、术后症状改善情况、术后膝关节影像学检查结果、术前及各随访时间点膝关节Lysholm评分变化情况为观察指标。其中膝关节功能利用Lysholm膝关节评分表测定[8]，总分0～100分，分数越高，膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，重复测量数据采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用百分率表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访时间

15例患者均获随访，随访时间8～16个月，平均（12.50±0.50）个月。

2.2 术后症状改善情况

93.33%（14/15）患者膝关节无明显不适症状，生活能够自理，6.67%（1/15）患者术后6个月关节腔出现积液并影响膝关节功能，痛感强烈，多次抽液后积液消失，疼痛得到缓解。

2.3 术后影像学检查结果

术后影像学检查提示，93.33%（14/15）患者术后膝关节间隙位无改变，周围无骨赘形成以及坏死情形发生，典型病例见图2。6.67%（1/15）患者关节腔内存在少量的积液，局部存在着隆起情形，

A：术后复查的膝关节MR正位片B：术后复查的膝关节MR横切位片

2.4 术前及各随访时间点膝关节Lysholm评分变化情况

术前15例半月板缺损患者膝关节Lysholm评分为（57.85±1.45）分，术后3、6、12个月分别为（72.40±1.15）、（88.74±1.26）、（93.45±1.45）分。手术前后不同時间点膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（F = 6.478，P < 0.05），且术后3、6、12个月均较术前提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

Abat等[7]在20世纪80年代初首次进行了同种异体半月板移植治疗的临床试验并取得了较为理想的效果，引起了医学界的高度重视和一致认可。美国Cryograh公司[8]统计全美146例半月板移植的随访结果，90%的患者对移植结果表示满意，术后膝关节功能测定结果显示约有80%的患者达到了正常或者是基本正常水平[9]。Peters等[10]在其研究中指出，同种异体半月板在移植之后较短的时间内即可以缓解由病变所致的疼痛症状，但是否可以取得阻断膝关节退变的作用却并未得到验证，所以该治疗方案的短期效果值得肯定，远期效果则有待于进一步的证实。我国于2006年首次有学者围绕同种异体半月板移植治疗效果展开研究，自此之后该治疗手段引起了国内医学界的高度重视，大规模的临床研究随之开展[3，11]。

3.1 半月板异体移植材料

目前临床中常用的半月板移植材料根据来源可以分为自体材料以及异体材料两大类[12]，其中自体材料从机体取材，一般为髌韧带、软骨组织以及跟腱等，而异体材料则十分广泛，既有日常生活中常见的硅橡胶又有碳化纤维等[13]。本研究中使用的同种异体半月板由新鲜的异体材料制备而成，保存方式则涵盖了深低温、冻干、新鲜冷冻、戊二醇固定4种。

3.2 关节镜下同种异体半月板移植的适应症和禁忌症

只有如实掌握关节镜下同种异体半月板移植的适应症和禁忌证才能够取得事半功倍的效果，为患者取得理想的临床疗效提供强有力的保障。目前关于该治疗方案的适应症尚未形成一致共识，学术界普遍认为接受关节镜下同种异体半月板移植治疗的患者需要具备以下几个条件：年龄以20～50岁为宜，半月板摘除之后膝关节出现明显的骨关节炎症状或者是膝关节退变呈进行性加重。关于关节镜下同种异体半月板移植治疗的禁忌证，目前主要包括以下几点：首先，患者膝关节软骨存在Ⅲ级及其以上的退变情形，软骨下骨破坏十分严重，膝关节周围存在着大量的骨赘和/或关节稳定性大幅降低，术前存在着未经控制的重度感染，其他外科手术禁忌[14]。

3.3 关节镜下同种异体半月板移植治疗效果

已有研究证实[15-16]，接受该治疗方案的患者半月板摘除之后形成的膝关节疼痛可以被有效抑制，大幅提高其膝关节功能，机体对移植物的排斥反应更为轻微，术后近期效果佳。本研究中给予15例行关节镜下同种异体半月板移植治疗的半月板缺损患者（12.50±0.50）个月随访，结果显示93.33%（14/15）患者膝关节无明显不适症状，生活能够自理，93.33%（14/15）患者术后膝关节间隙位无改变，周围无骨赘形成以及坏死情形发生。手术前后不同时间点膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（F = 6.478，P < 0.05），且术后3、6、12个月均较术前提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。所得结果与已有研究[3]报道基本吻合，均提示关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板缺损能够取得理想的临床效果[19]。此外，虽然关节镜下同种异体半月板移植已经在临床中得到了一定的应用[17-19]，但是其并未成为半月板缺损患者的标准治疗方案，尤其是术后并发症的预防和治疗更是一个不可回避的棘手问题[20]。

综上所述，关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板缺损临床效果较为理想，具有重要的推广使用价值。

[参考文献]

[1]  Vundelinckx B，Bellemans J，Vanlauwe J. Arthroscopically assisted meniscal allograft transplantation in the knee： a medium-term subjective，clinical，and radiographical outcome evaluation [J]. Am J Sports Med，2010，38（11）：2240-2247.

[2]  Roumazeille T，Klouche S，Rousselin B，et al. Arthroscopic meniscal allograft transplantation with two tibia tunnels without bone plugs：evaluation of healing on MR arthrography and functional outcomes [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（1）：264-269.

[3]  章亞东，侯树勋，张轶超，等.关节镜下异体半月板移植微创手术初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：218-222.

[4]  Berhouet J，Marty F，Rosset P，et al. Meniscus matching：evaluation of direct anatomical，indirect radiographic，and photographic methods in 10 cadaver knees [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（3）：291-297.

[5]  Wang H，Gee AO，Hutchinson ID，et al. Bone Plug Versus Suture-Only Fixation of Meniscal Grafts： Effect on Joint Contact Mechanics During Simulated Gait [J]. Am J Sports Med，2014，42（7）：1682-1689.

[6]  Faivre B，Boisrenoult P，Lonjon G，et al. Lateral meniscus allograft transplantation：Clinical and anatomic outcomes after arthroscopic implantation with tibial tunnels versus open implantation without tunnels [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（3）：297-302.