叠加敷料粘贴法对乳腺癌患者PICC置管部位接触性皮炎的效果观察

王佳，郝飞，周慧敏

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 乳腺甲状腺外科，湖北 武汉430022）

乳腺癌患者广泛应用PICC作为化疗的主要静脉通道，但因肿瘤女性患者的特殊体质[1]以及PICC置管部位皮肤长期暴露于医用粘胶，且反复移除、贴合敷贴会导致皮肤屏障功能改变，易引起局部皮肤炎性反应，皮肤表面出现红斑、皮疹、水疱、撕裂等异常被国际上定义为医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive-related skininjuries，MARSI）[2-3]。目前，相关文献报道，在美国每年至少有150万人面临患有MARSI的风险[4]，是PICC置管后常见的并发症之一，而接触性皮炎，则是MARSI中最常见的一种皮肤异常。较轻者一般经积极治疗后能够缓解，偶见色素沉着，较重者有丘疹，甚至水疱，如处理不当或不及时可能引发皮肤感染，更严重者可有表皮松解甚至坏死等其他并发症[5-7]，这给患者带来极大的不便和痛苦[8-9]。研究表明，使用3 M透明敷贴的患者中有 19%发生皮肤过敏反应，其已成为全球医务人员密切关注的问题[10]。相关研究表明[8-10]，减少敷贴的不当粘贴和移除时对皮肤的损伤可降低接触性皮炎的发生。我科通过改良传统粘贴方式，采用水胶体敷料叠加粘贴的方法，对治疗接触性皮炎取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月—2019年2月我科收治乳腺癌患者确诊后置入PICC导管，发生接触性皮炎的99例。接触性皮炎是由于皮肤接触外界物质而发生的炎症反应。其特点是皮肤接触部位发生边缘鲜明的损伤，轻者水肿性红斑，重者出现丘疹、水疱，更严重者则出现表皮松解，甚至坏死[6，11]。按患者入院时间先后顺序进行分组，将2017年3月—2018年2月的57例发生接触性皮炎的患者为对照组，将2018年3月—2019年2月的42例发生接触性皮炎的患者为观察组。纳入标准:（1）在本科室因治疗需要首次置入PICC导管的乳腺癌患者，并定期维护；（2）根据患者治疗、疾病、血管条件和需求评估经手臂静脉置入 PICC导管为最优途径；（3）患者年龄≥16岁；（4）符合国际接触性皮炎研究组推荐标准，表现为不同程度的皮肤红肿、皮疹或出现水泡等症状；（5）同意参与本次研究并积极配合；（5）患者在我科由PICC专职护士进行导管维护。排除标准:（1）对地塞米松及肾上腺皮质激素类药物过敏者；（2）患有中毒性表皮坏死松解症；（3）精神状态不稳定，无法配合治疗者；（4）不定期维护及无法追踪的患者。退出标准：PICC留置时间＜30 d。患者签署知情同意书。研究对象均为女性；对照组年龄（56.0±30.7）岁； 观察组年龄为（54.6±12.5）岁。 文化程度，大专及以下65例，本科及以上34例；贵要静脉90例，头静脉6例，肱静脉3例；导管型号均为4Fr；导管均为巴德公司生产单腔三向瓣膜式导管；均使用3 M公司生产中心静脉维护包。留置时间，2～6个月63例，＞6个月36例。对照组发生接触性皮炎，轻度30例，中度22例，重度5例；观察组发生接触性皮炎，轻度25例，中度17例。采用接触性皮炎严重程度评价标准[12]，轻度：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积在5 cm×5 cm以内）；中度：皮肤瘙痒感明显，透明贴周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积约5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒状皮疹；重度：瘙痒难忍，还出现水疱、糜烂、渗出（面积在10 cm×10 cm以上），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差,影响患者生活甚至导致拔管。2组患者均由我科取得PICC专业资格认证的PICC专职护士在超声引导下采取改良塞丁格技术于患者肘上部位置管，均使用腔内心电导联定位技术进行初步定位，所使用导管均为美国巴德公司生产的4 Fr单腔三向瓣膜PICC导管，置管后经 X线拍摄证实PICC导管末端位于上腔静脉中下1/3处，均使用3 M公司PICC护理包。2组患者性别、年龄、文化程度、PICC置管部位、置管静脉、PICC类型、留置时间、疾病类型、接触性皮炎严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者及置管环境 （1）所有入组乳腺癌患者均由PICC专职护士进行评估，评估内容包括性别、年龄、诊断、病理结果、化疗方案及周期、过敏史、既往史等；（2）均在化疗前签署PICC置管同意书；（3）所有患者的置管及维护操作均由4名获得省级以上静脉治疗及PICC专业资格认证的PICC专职护士，学历均为本科以上，从事护理工作均＞10年，平均置管数>300例，均为临床经验丰富的主管护师，在超声引导下采取改良塞丁格技术进行置管；4名PICC专职护士维护操作步骤、方法一致；（4）置管操作均在专设PICC置管间进行，维护操作均在专设PICC维护间进行，内均设空气消毒机，每日定时消毒2次。

1.2.2 维护方法

1.2.2.1 对照组 采用《INS输液治疗实践标准》[13-14]常规A-C-L导管维护实践标准进行操作，维护用物为3 M公司生产中心静脉维护包、3 M公司10 cm×12 cm的（HP）透明贴膜、无菌剪口纱布。维护步骤[15]：（1）以穿刺点为中心依次采用75%乙醇（如对乙醇过敏改用生理盐水代替）避开穿刺点1 cm处以顺时针-逆时针-顺时针摩擦式进行消毒；1%活力碘按压穿刺点5 s，进行皮肤及外露导管进行顺时针-逆时针-顺时针摩擦式消毒，消毒直径＞12 cm，自然待干；（2）维护时间分别置管后24 h及常规每周1次，当出现敷料渗血渗液或者卷边松脱则及时更换；（3）对经皮肤科医师诊断接触性皮炎患者，经《INS输液治疗实践标准》和皮肤科医师建议使用地塞米松[16-18]涂抹于患处，待干；（4）无菌剪口纱布固定，具体方法[7]用无菌纱布敷料取代透明贴膜，注意采用纱布敷料时，PICC导管需妥善固定，防止导管滑脱。将PICC导管嵌入剪口纱布剪口处，固定胶布，第1根折蝶形交叉固定外露导管，第2根高举平台法固定，固定于交叉胶带之上。外用2层无菌纱布覆盖，第3根标明维护时间并签名，加以固定；如图1所示；（4）每班对PICC带管患者进行床边交接及高风险管道评分。

图1 对照组纱布固定PICC导管示意图

1.2.2.2 观察组 同样采用 《INS输液治疗实践标准》中A-C-L导管维护实践标准进行维护，如对乙醇过敏可替换成生理盐水。维护用物为3 M公司生产中心静脉维护包，无菌剪刀，水胶体透明敷料，留置针敷贴，抗过敏胶布3条。具体改良方法如下：维护步骤（1）（2）同对照组，使用地塞米松涂抹于患处，（3）消毒完全自然待干后，将水胶体透明敷料用无菌剪刀沿中线剪开1/2，提起导管反向卡与水胶体贴膜剪口处外，将水胶体辅料完全无张力黏合与皮肤，导管S型摆放与水胶体敷料上方，再用留置针敷贴贴于导管上方、水胶体敷料外侧，目的为固定导管。用第1条无菌胶布将导管高举平台法一字固定与水胶体敷料上，用第2条胶布蝶形Y字交叉固定与水胶体敷料上，第3条胶布再次高举平台法进行固定。皮肤完全不接触胶布。敷料范围均大于皮炎周围皮肤2 cm，每7 d更换敷料1次，如有渗血、渗液、发生卷边或变为乳白色随时更换；如图2所示；（4）每班对PICC带管患者进行床边交接及高风险管道评分。

图2 观察组叠加敷料粘贴法示意图

1.2.3 观察指标 采用接触性皮炎治疗效果评价标准[19]，治愈：皮损完全消退，瘙痒消失，疗效指数≥95%；显效：瘙痒显著减轻，渗出停止，丘疹、红斑消退，疗效指数60%～＜95%；有效：瘙痒减轻，渗出停止，丘疹、红斑消退，疗效指数21%～59%：无效：治疗后皮损消退≤20%，局部瘙痒无明显减轻，症状加重。评估患者接触性皮炎治愈时间，治疗3周末采用《Kolcaba舒适状况量表》[20]评价患者的舒适度。

1.2.4 统计学方法 数据由双人核对录入，所有数据采用SPSS 22.0分析，计量数据采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组乳腺癌患者置入PICC发生接触性皮炎的治疗效果 观察组乳腺癌患者置入PICC发生接触性皮炎的治疗效果在第1、第2、第3周的疗效优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 2组乳腺癌患者置入PICC发生接触性皮炎的治疗效果（例）

2.2 2组乳腺癌患者置入PICC导管接触性皮炎治愈时间和舒适度的比较 观察组接触性皮炎治愈时间短于对照组（t＝19.861，P＜0.01）。 观察组使用叠加敷料粘贴法舒适度优于对照组（χ2＝22.531，P＜0.01），见表2。

表2 2组乳腺癌患者置入PICC导管接触性皮炎治愈时间和舒适度的比较

3 讨论

3.1 叠加敷料粘贴法能提高PICC置管部位接触性皮炎的治疗效果，缩短治愈时间 本研究结果显示，观察组乳腺癌患者置入PICC发生接触性皮炎的治疗效果在第1、第2、第3周的疗效优于对照组（P＜0.05），治愈时间短于对照组（P＜0.05）。 究其原因，多研究表明长时间留置PICC接触性皮炎发生率≥20%；反复更换敷料，促使接触性皮炎的发生，既易诱发导管相关性感染，又增加非计划性拔管风险。地塞米松对机械性、过敏性、细菌性等各种原因引发的炎症的拮抗作用较强。通过抑制白三烯和前列腺素等致炎活性物质合成，对炎症介质延缓释放，使毛细血管通透性降低渗出明显减少，从而达到缓解红肿痛的目的，有一定抗炎抗敏的效果[21]。外涂地塞米松注射液后用3 M透明敷料或纱布敷料固定[22]虽是临床治疗 PICC致接触性皮炎的常用方法，但是其密闭性及无菌时效并未有标准监测指标，使用此类方法缺乏相关循证研究。而观察组使用的水胶体敷料是密闭性敷料，可形成低氧张力，促进局部血液循环，加速炎症消退，同时可吸收渗液，保持局部干燥，促进创面愈合，其可塑性强，简单易塑形，是一种较为理想的防粘连材料，可以通过屏障隔离作用而起到预防皮肤过敏的目的。有研究证实，水胶体透明敷料可用于过敏性皮炎的治疗，加快炎症的吸收消退，减轻红肿及疼痛，能有效缓解患者的过敏反应。基于叠加敷料粘贴法可完全去除因透明敷料或纱布外固定时导管与皮肤之间空隙，加无菌敷料的双重固定，避免细菌由连接器沿着导管进入穿刺点，敷料与皮肤的空隙减少[23]，从而也降低感染的可能。既可减少导管对皮肤的直接摩擦，亦可避免导管下残留消毒剂刺激而加重过敏，促进接触性皮炎治愈，缩短治疗时间。

3.2 叠加敷料粘贴法能提高乳腺癌患者对PICC置管部位的舒适度 本研究结果显示，观察组使用叠加敷料粘贴法舒适度优于对照组（P＜0.01）。究其原因，对照组贴膜常规固定方式为胶布固定导管头端，导管直接与皮肤接触，当透明贴膜使皮肤长期暴露于医用粘胶，反复地接触消毒剂，同时频繁移除、粘贴则导致皮肤损伤，过敏性皮炎的因局部皮肤较薄弱敏感，导管对局部压迫容易导致医用粘胶相关性皮肤损伤，去除贴膜时会增加患者疼痛不适。而当患者皮炎严重，使用纱布外固定时，虽然透气性好，但是需每天更换敷料，且不易于导管固定，增加非计划拔管风险的同时，也增加患者往返医院的频次和费用，使得患者就医体验感差，舒适度下降[22]。观察组采用叠加敷料粘贴法，将导管固定于贴膜外，再用留置针贴膜贴于水胶体敷料外固定导管。可减少导管对局部皮肤接触与摩擦，减少对组织的压迫。由于叠加敷料粘贴法是将1条抗敏胶布蝶形交叉固定导管贴于敷贴上，另外2条抗敏胶布固定导管接头于贴膜上，皮肤完全不接触胶布。也减少了胶布导致的局部过敏。水胶体透明贴外贴能有效治愈局部皮炎，透过敷料易于观察周边皮肤及表面渗液吸收情况；也因改良贴膜方式的导管置于水胶体透明贴外，使水胶体敷料与皮肤无间隙，更具贴合性，降低了贴膜因导管贴合间隙逐渐加剧导致贴膜鼓起，卷边，松脱的风险，减少了因此类原因导致的维护次数，不留残胶；清洁、实用，提高患者的舒适度，易于被患者接受。