经腹经阴道联合介入治疗阑尾周围脓肿

姜艳丽，徐 霞

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院超声科 内蒙古 鄂尔多斯 017000）

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔后大网膜迁移聚集包裹而成，脓肿是立即手术的禁忌症[1]，可能引起感染扩散、组织出血、肠腔穿孔等并发症，所以临床趋向于保守治疗，但是单纯保守治疗使患者病程延长，并且有可能出现脓肿破裂，形成腹膜炎、中毒性休克等严重后果。所以目前超声引导下经腹穿刺介入治疗是阑尾周围脓肿的首选方式，但对于包裹不全性阑尾周围脓肿单纯经腹治疗很难完全抽尽脓液，且药物冲洗疗效差，所以我们选择经腹经阴道联合介入治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2019年6月期间来鄂尔多斯市中心医院就诊的10例阑尾周围脓肿患者，均为女性，年龄31～78 岁，平均55 岁。2例有腹痛腹泻症状，2例有尿频尿急症状，1例有排尿困难症状。所有患者均经超声检查有阑尾周围脓肿及盆腔积液。

1.2 方法

对于包裹不全性的阑尾周围脓肿患者我们可以采用超声引导下介入治疗。采用西门子ACUSON S2000 超声显像仪首先二维超声观察脓腔的形状、大小及边界等情况及盆腔积液情况，CDFI 观察血供情况。首先超声引导下经腹穿刺介入治疗，选择液化坏死区进行穿刺，患者仰卧位，局部消毒，成功局麻后，采用18G 日本八光PTC 穿刺针在腹壁距脓肿最近点进针，超声监视下避开肠管及周围大血管，针尖穿入脓腔中央，尽量抽吸脓液后，用奥硝唑注射液反复冲洗脓腔，每次冲洗液量约为抽出液量的30%～50%，待抽出液清亮后，可根据抽出的脓液量留置甲硝唑溶液2～5ml。对于介入术前已有盆腔积液（脓）或腹部介入效果不满意，盆腔积液增多者，我们随后行超声引导下经阴道盆腔脓液抽吸介入治疗，患者取截石位，局部消毒，用18G 穿刺针经后穹窿刺入盆腔积脓内后，重复经腹操作。脓腔较大一次穿刺效果不满意者，可隔期继续穿刺治疗或置管引流。介人治疗后患者应继续常规应用抗生素。

2 结果

观察10例患者，经联合介入治疗后，患者基本于4～5 天后临床症状消失，一周后复查超声，阑尾区未见明显脓液回声，呈机化性包块，患者住院时间10 天左右。一月后复查超声，阑尾区未见明显异常包块回声。

3 讨论

国内外大量研究表明[2-4]，阑尾不是废用器官，阑尾粘膜固有层内含有大量的淋巴滤泡和弥散淋巴组织，分泌免疫球蛋白（sIGgA），帮助我们抵抗微生物的入侵，且阑尾有维持肠道共生菌的作用，对腹泻的恢复发挥至关重要的作用，所以在阑尾炎的治疗过程中，保留阑尾功能也是很重要的。但是保守治疗时间长，且部分患者出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓腔、肠梗阻等并发症[5]。

外科医生认为大网膜包裹炎性包块阶段或局部已形成阑尾脓肿是决定治疗的关键[6]，因为脓肿形成术中和术后存在一系列的并发症[7]，例如肠瘘、阑尾残株炎和大出血等。所以脓肿形成后我们选择超声引导下介入治疗，在穿刺抽脓、置管引流的基础上，直接抽出脓液，并用抗生素尽量清洗脓腔，使脓液得到最大限度的清除，有效减少毒素吸收且症状缓解迅速有利于周围组织恢复血运[8-9]，对脓肿进行药物注射或脓腔冲洗，其治疗效果优于全身给药[10]，且抗生素能直接作用于细菌，其灭菌作用能是脓腔塌陷和萎缩，促进脓腔的快速愈合[11]。但我们在治疗过程中发现对于典型的阑尾周围脓肿超声诊断并不困难，但脓肿多呈杂乱回声团，周边网膜包裹薄厚不均，我们无法360 度旋转观看，无法判断是否完全包裹，盆腔仅有少量流出脓液在二维超声中很难显示，且患者由于个体差异，下腹疼痛，里急后重或膀胱刺激症状等盆腔脓肿症状并不明显。在我们介入过程中发现，如果注入药物无法通过原针道抽出，根据重力学原理，DOUGLAS 腔为腹腔内的最低部位，脓液最先流向最低点，如若盆腔积液增多，我们可以确定阑尾周围脓肿包裹不全，盆腔脓肿若不及时治疗则引起广泛性腹膜炎，感染性休克甚至威胁生命。我们可以经阴道对盆腔积脓进行介入治疗，监视下用穿刺针抽出脓液后利用较高浓度抗生素直接作用于感染部位，能够迅速减轻脓腔压力，防止脓肿破溃，控制感染扩散，是加快炎症消退的最好治疗方式。

国内外许多研究表明，介入性超声治疗阑尾周围脓肿具有实时动态，定位准确，安全便捷，创伤性小，出血量少、副作用少及可重复操作等优点而广泛应用于临床。但对于包裹不全性阑尾周围脓肿如若不及时清理盆腔积脓，则可能引起广泛性腹膜炎等严重并发症，女性可能会影响生育功能，所以我们经腹经阴道联合超声介入性治疗，在明确诊断的基础上，即保留了阑尾的免疫和生物学功能，又避免了脓液的扩散，缩短了住院天数，降低了手术感染的风险，控制了并发症的发生，是一种高效、安全、微创的治疗方式，值得临床推广。