经阴道三维超声联合抗苗勒氏激素评估卵巢储备功能的价值

邵 瑾

浙江省长兴县妇幼保健院(313100)

卵巢储备功能下降与卵巢早衰可导致不同程度性激素水平紊乱，进而影响患者生育能力[1]。此外，卵巢储备功能降低还可对患者生理及心理造成一系列不良影响[2]。研究发现，卵巢储备功能下降在20岁以下、20～30岁、30～40岁女性中的发病率分别高达1/10000、1/1000和1/100，且呈现年轻化趋势[3]。该病的临床表现较复杂，早期诊断困难。早期发现并针对性干预可延缓卵巢早衰进展，利于患者生存质量的改善[4]。年龄、卵巢功能动态测试、超声检查、基础激素水平测定等均是评估卵巢功能的常用手段，其中超声及抗苗勒氏激素(AMH)是诊断价值较好的两种[5]。传统的经阴道二维超声检查受操作水平、仪器功能等因素影响，准确度局限[6]。而三维超声技术提高了准确性和可重复性。为提高临床诊断效率，本研究对比经阴道三维超声联合AMH诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年4月-2019年6月本院行孕前检查妇女临床资料。纳入标准：年龄18～40岁；体质指数(BMI)18～28 kg/m2；月经正常；认知功能正常；精神状态良好。排除标准：合并子宫肌瘤、多囊卵巢综合症或子宫内膜异位症；合并高雄激素血症；合并严重肝肾功能疾病；合并肾上腺或甲状腺内分泌疾病；入组前6个月内接受激素类药物治疗；合并认知障碍；有卵巢手术史者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 分组标准

按检测结果根据卵巢储备功能分组：早衰组，E2<15 pg/ml、FSH>40 IU/L且闭经时间>6个月；减退组，月经基本正常，AFC<5个，FSH/LH>3.6或FSH≥8.5 IU/L；对照组，卵巢各项指标及月经正常，AFC数量6～12个[7]。

1.3 检测方法及观察指标

①激素：于月经来潮第3～4天测定性激素及AMH水平，性激素采用化学发光免疫分析法测定，包括FSH、LH、E2、孕酮(P)、泌乳素(PRL)等；AMH采用酶联免疫法测定。②经阴道三维超声：美国GEvolu son-E8型超声诊断仪， RIC5-9-D容积探头。排卵当日测定，指标包括卵巢容积(OV)、AFC数量、卵巢基质血管化指数(VI)、血管化血流指数(VFI)、血流指数(FI)。在能量多普勒条件下，图像切面血流丰富且未卵巢最大纵切面时，按下三维功能键采集图像，利用系统VOCAL功能计算OV，利用SonoAVC功能计算AFC数量；进入血流直方图模式，软件自动计算FI、VFI和VI；上述指标均采取双侧卵巢平均值。比较各组超声检查参数、性激素及AMH水平，分析超声参数与AMH水平相关性及对卵巢储备功能的诊断价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

早衰组40例，年龄(35.0±3.2)岁(29～38岁)，初潮年龄(14.8±2.4)岁， BMI(22.9±2.9)kg/m2；减退组40例，年龄(34.8±3.3)岁(27～40岁)，初潮年龄(14.9±2.3)岁，BMI(22.8±2.8)kg/m2；对照组40例，年龄(34.8±3.5)岁(27～38岁)，初潮年龄(14.7±2.4)岁，BMI(22.6±2.8)kg/m2。3组比较无差异(P>0.05)。

2.2 性激素水平比较

早衰组、减退组、对照组FSH、LH水平依次递减(P<0.05)，P及PRL水平各组比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组性激素水平比较

2.3 超声参数及AMH水平比较

早衰组、减退组、对照组各超声参数及AMH均依次递增(P<0.05)。见表2。

表2 各组超声参数及AMH水平比较

2.4 超声参数与AMH相关性分析

超声参数AFC、OV、VI、FI、VFI与AMH水平均呈正相关性(P<0.05)。见表3。

表3 超声参数与AMH相关性分析

2.5 诊断价值比较

超声联合AMH诊断时灵敏度、特异度及准确度高于单独检测(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法诊断卵巢早衰的价值比较(%)

3 讨论

雌激素水平是临床评估卵巢储备功能最常采用且较直观方法，血清E2和FSH是主要评估指标[8]。E2表达水平与卵泡生长水平相关。FSH可正反馈刺激E2的分泌，而E2对FSH又有负反馈调节作用。但两种性激素受激素类药物、月经周期等多种因素影响，水平波动较大，导致评估价值存在一定局限性[9]。

AMH是卵巢储备能力评估的新指标，对卵泡发育过程起到调节作用[10]。卵巢储备功能下降和卵巢早衰患者的表达水平低于健康女性[11]。与FSH和E2相比，AMH受月经周期影响更小，反映卵泡耗竭情况的稳定性更高[12]。此外，下丘脑-垂体-性腺轴对AMH表达水平没有明显调控作用[13]。因此，AMH评估卵巢功能具有较强特异性。有研究认为AMH是评估卵巢储备功能最可靠的血清学指标[14]。本次研究中，AMH评估卵巢储备功能时的灵敏度、特异度和准确度均达到70%以上，具有较好诊断价值。

经阴道三维超声是评估卵巢储备功能的另一重要手段，可通过超声影像观察AFC、VI、OV、VFI等相关参数预测和评估卵巢储备功能变化情况。AFC是卵池中卵泡数的体现，与女性年龄和FSH水平密切相关[15]。卵巢储备功能下降可导致卵巢间质部纤维化和皮质变薄，AFC与OV水平随之下降[16]。因此，较多研究认为AFC与OV对评估育龄期女性卵巢储备功能有重要价值[17]。但需要指出的是，由于OV存在个体差异，OV大小与卵子质量并无明显相关性[18]。有研究发现，即使E2、FSH为正常值，仅有OV减小也可表明卵巢储备功能降低[19]。除卵巢形态学变化外，卵巢血供也与卵巢储备功能紧密相关。既往采用二维超声时血流检测难度大，但三维能量多普勒超声对低速血流和微小血管均有较强敏感性，且成像效果几乎不受血流方向和声束影响，能够有效体现卵巢血流灌注情况。VI、FI和VFI是三维超声评估卵巢血流灌注最常用的3个参数。三维超声检查参数对卵巢储备功能有较强敏感性和特异性[20]。本次研究检查的灵敏度、特异度和准确度均达到了80%，优于AMH，具有较高诊断价值。

本次研究，AMH或三维超声单独诊断的价值均有一定局限性，超声参数AFC、OV、VI、FI和VFI与AMH水平均呈正相关性，联合诊断时灵敏度、特异度及准确度均优于超声或AMH单独应用，联合应用综合了两种方法优势而提升诊断效能。综上所述，AMH影响因素少，三维超声可提供卵巢图像及血流灌注情况，对评估卵巢均有较高可靠性，且两者指标联合应用可结合二者优势，诊断价值更高。