宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果及再妊娠结局分析

张艳芹 吴衡慧 刘慧丽

1.河南商丘市中医院(476000)；2.河南省人民医院

子宫瘢痕妊娠属特殊类型的异位妊娠，临床少见，发病率≤1/1000妊娠妇女。子宫瘢痕妊娠病情进展迅速、凶险[1]。临床上有不可预测的严重并发症甚至致死性并发症，如大出血和子宫穿孔[2-3]。产科医生对子宫瘢痕妊娠认识不足易漏诊。当子宫瘢痕妊娠确诊后，多数选择传统的清宫术但术后极易并发大出血[3]。为降低术后并发症，宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠得到很好应用。在本研究中，为观察宫腔镜在治疗子宫瘢痕妊娠不全流产中治疗效果，均在子宫动脉栓塞术的前提下比较宫腔镜手术清宫术和传统清宫术的治疗效果以及安全性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院妇产科2015年1月-2017年3月68例在外院流产后可疑诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不全流产的患者。入选标准：①既往有剖宫产手术病史；②超声检查见瘢痕处有妊娠组织残留，且周围血供丰富；③本次妊娠≤10周；④同意再次手术。排除标准：①难免流产，宫颈妊娠，不全流产者；②既往有多次清宫术病史者；③患有严重心、肝、肾等严重疾患无法接受手术；④凝血功能障碍性疾病无法行子宫动脉栓塞术；⑤本次妊娠接受甲氨蝶呤治疗；⑥突向膀胱的妊娠组织团块；⑦残留团块大小离子宫浆膜层最短距离<2mm。本研究经本院伦理委员会审批，患者均知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者清宫术前48h行双侧子宫动脉栓塞,成功后48h分别行宫腔镜手术清宫和传统手术清宫，两组手术均由同一组经验丰富的医生团队行清宫术。①宫腔镜手术：静脉麻醉常规消毒铺巾，宫颈扩张至10号，将宫腔镜置入宫腔内观察整个宫腔形态以及妊娠残留组织团块部位和大小，在宫腔镜下完整地将残留妊娠组织团块用电切环形切除病灶，充分电凝止血。当术中出血较多预计≥400ml时及时中转腹腔镜手术或开腹手术。②传统清宫术：静脉麻醉常规消毒铺巾，超声引导下行传统清宫术，清除宫内残留的妊娠组织团块，当术中预计出血较多≥400ml者，用Foley氏尿管压迫止血，当术中出血增多预计≥800ml时止清宫，改开放手术止血或者腹腔镜手术止血。手术成功为宫腔内残留的妊娠团块完整切除，术后阴道异常流血停止；手术失败为术中大出血，宫腔内残留妊娠组织团块不能切除，改变原定手术方案。

1.3 观察指标

比较两组手术结果、手术成功率、术后出血量、手术时间和住院时间。观察术后阴道出血量、出血时间和腹痛持续时间，观察术后两组患者HCG恢复正常时间(观察8周，每周复查HCG)。比较两组妊娠结局，术后妊娠情况(自然妊娠率、自然流产率)、再次子宫瘢痕妊娠发生率、妊娠晚期分娩率。出血量采用综合称量法：使用一次性垫巾，阴道口内置纱布，臀下垫一干净的无纺布治疗巾，其上置一次性计量血量产妇治疗巾，血多时及时更换产妇治疗巾，及时观察并称量术后24h出血量(计算公式所有纱布称量后减去使用前的重量乘以1.05换算成血液容积。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0数据处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

宫腔镜组38例、传统术组30例，两组年龄、孕产次、孕周及剖宫产次数等临床特征比较无差异(P>0.05)。见表1、表2。

表1 两组对象一般情况比较(例)

表2 两组临床特征比较[例(%)]

2.2 两组手术情况比较

两组术中均未出现严重并发症，术中平均出血量宫腔镜组[208ml(10～700ml)]低于传统术组[468ml(20～1400ml)](P<0.05), 宫腔镜组有1例(2.6%)术中出血≥400ml，中转腹腔镜手术；传统术组有9例(30.0%)术中出血量≥400 ml，给予子宫收缩药物治疗同时宫腔放置Foley尿管压迫止血，1周后行二次清宫术。平均手术时间宫腔镜组[45 min(30～60 min) ]与传统术组[39 min(18～120 min) ]无差异(P>0.05)。宫腔镜组一次手术成功率高于传统术组(P<0.05)。两组平均住院时间宫腔镜组[4.3d(4～8d)]低于传统术组[6.4d(4～18d)]。见表3。

表3 两组患者手术情况比较[例(%)]

2.3 两组术后出血及恢复情况

术后每天平均出血量和持续时间，宫腔镜组[21.5ml(5～50ml)、4.7d(2～12d)]低于传统术组[45.6ml(15～120ml)、7.4d(4～13d)]，术后血HCG值恢复正常时间，宫腔镜组[23 d(20～29 d)]短于传统术组[26 d(17～36 d)](均P<0.05)。术后疼痛以及术后月经恢复情况两组无差异(P>0.05)。术后病理学诊断均可见绒毛及蜕膜组织。见表4。

表4 两组患者术后情况比较[例(%)]

2.4 再妊娠结局

两组平均随访18个月(12～24个月)，共52次再次受孕。传统术组自然流产率高于宫腔镜组(P<0.05)。人工流产、再次子宫瘢痕妊娠及妊娠晚期分娩等发生比例两组无差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组再妊娠结局比较[次(%)]

3 讨论

近10年来，随着剖宫产孕妇的逐渐增多，子宫瘢痕妊娠患者也不断增多。目前该病的治疗方法主要包括传统清宫术、阴道切除剖宫产瘢痕妊娠组织、腹腔镜切除剖宫产瘢痕妊娠组织、宫腔镜切除剖宫产瘢痕妊娠组织等[3-4]。这些治疗方法各有优劣，例如阴道切除剖宫产瘢痕妊娠组织术中易损伤周围脏器[3]，甲氨蝶呤系统治疗后行清宫术极易导致术中和术后大出血[3]等。面对日益增多的子宫瘢痕妊娠不全流产患者，临床急需一种手术疗效好、安全性高以及术后并发症少的治疗方法。本研究在双侧子宫动脉栓塞术下观察宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠的疗效。

对于子宫瘢痕妊娠患者，剖宫产瘢痕处仅存有少量的肌肉组织[3-7]，相反，残留的妊娠瘢痕组织团块周围血运极为丰富，因此两组患者均在双侧子宫动脉栓塞术下手术，极大地降低了术中大出血的风险[3，9]。此外，双侧子宫动脉栓塞术也解决了患者阴道出血的问题[3，10]。在本研究中，宫腔镜组术中出血量以及术后阴道流血量均低于传统术组，表明宫腔镜直视下切除残留的妊娠组织团块对周围组织和血管损伤更小，使术中出血少，从而降低1次手术的失败率；残留瘢痕妊娠组织团块切除后，在宫腔镜下直视出血部位充分电凝止血比传统清宫术后Foley尿管对创面压迫止血更有效，从而减少术后阴道的出血量，缩短术后阴道出血时间，降低手术对患者的影响，降低术后并发症发生率，使患者术后病情恢复更快，住院时间更短。在传统术组中，有4例因术中出血量超过800ml导致清宫术失败，充分止血后中转腹腔镜或者开腹手术。进一步分析，该4例术前检测血HCG较同组患者高(HCG>50000U/L、孕7～8周)。以往研究认为[3，11]，HCG越高术中出血风险越高，当患者血HCG>50 000 U/L时清宫术中发生大出血的风险增加17倍。本文术中证实这4例患者周围妊娠瘢痕残留组织周围血供较同组患者更丰富。提示临床对血HCG高、病灶周围血运丰富的病例应慎重选择传统清宫术。

术后两组自然妊娠次数未见差异，提示两种治疗方法对再次自然妊娠无明显差异，两组人工流产、再次子宫瘢痕妊娠发生及妊娠晚期分娩等发生比例也无差异，但再次妊娠后传统术组自然流产率高于宫腔镜组，与林仁娟等[12]研究结果相符。因此，在临床治疗过程中，对有再妊娠愿望者应尽量选择宫腔镜治疗，有利于提高术后再生育几率。瘢痕妊娠治疗后再次妊娠几率较高，在临床工作中，要及时告知患者应采取措施避免再次意外妊娠。

综上所述，在子宫动脉栓塞前提下对子宫瘢痕妊娠不全流产患者施行宫腔镜电切术，能有效地切除残留病灶，较传统的清宫术安全性更高，创伤小，恢复快，是治疗子宫瘢痕妊娠不全流产的有效方法。但由于本研究样本量小，尚需多中心，大样本量的研究进一步证实。