GnRH-a与孕三烯酮辅助治疗卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术效果比较

李 娟 雷 月 朱 烨

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)(210000)

卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症(EMs)没有及时治疗，子宫内膜不断发展蔓延形成的一种疾病，近年有部分研究认为辅助性T淋巴细胞比例失调可能也是促进卵巢子宫内膜异位囊肿的重要原因之一[1]。腹腔镜下卵巢囊肿剔除术是当前治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的主要方法，对直径>3cm瘤体可取得满意治疗效果，但术后复发率高。促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)和孕三烯酮均为EMs术后常见药物，可有效预防EMs复发[2]。本研究分别应用于卵巢子宫内膜异位囊肿患者剔除术后治疗，观察其临床疗效及对患者激素、辅助性T细胞、抗苗勒管激素(AMH)和肿瘤标志物 CA125水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年1月在本院行卵巢囊肿剔除术的90例卵巢子宫内膜异位囊肿患者。纳入标准：①均经超声检查及术后病理确诊，符合相关诊断标准[3]；②双侧卵巢囊肿；③美国生育协会(AFS)[4]分期标准为III～IV期；④均已婚，夫妻双方正常性生活、无其他致不孕因素、未避孕≥1年未妊娠；⑤有生育要求。排除标准：①合并心、肝、脑、肾、肺等其他重要脏器功能障碍或严重原发病；②合并盆腔粘连、急性盆腔炎、阴道炎等感染性疾病；③合并恶性肿瘤。患者均签署知情同意书，研究经过本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

按随机数字表法将患者均分为两组各45例。两组均在月经后3d，在全麻下实施腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，根据患者实际情况行输卵管通液术。观察组于首次手术后月经来潮第1d，经腹部皮下注射GnRH-α(法国 IPSEN PHARMA)，3.75mg/次，1次/月，治疗6个月。对照组于术后月经来潮第1d给予孕三烯酮胶囊(北京紫竹药业有限公司)口服，2.5mg/次，2次/周，治疗6个月。

1.3 观察指标

两组治疗前后，于月经的2～4d采集空腹静脉血，放射免疫法检测血清促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)和促黄体生成素(LH)水平，计算FSH/LH比值；酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清AMH和CA125水平，测定白细胞介素-2(IL-2)、IL-4 、IL-10和γ干扰素(IFN-γ)；随访1年，统计患者复发率和妊娠率。

1.4 疗效标准[4]

治疗6个月后进行疗效评价：显效，治疗后临床症状和体征完全性消失，影像学检查无盆腔囊肿；有效，临床症状和体征较治疗前显著改善，影像学检查显示盆腔包块缩小；无效，临床症状和体征无改善甚至加重。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况比较

观察组年龄(31.5±2.6)岁(25～38岁)；病程(2.2±0.8)年(1～4年)；AFS分期III期20例，IV期10例。对照组年龄(31.5±2.1)岁(26～37岁)；病程(2.3±0.8)年(1～5年)；AFS分期III期21例，IV期9例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组临床疗效比较

治疗6个月后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后激素水平比较

与治疗前相比，两组治疗后血清FSH、E2、FSH/LH和CA125水平均降低，且观察组低于对照组；两组AMH水平较治疗前升高，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后激素水平比较

2.4 两组治疗前后Th细胞因子水平对比

与治疗前对比，两组治疗后IL-2和IFN-γ水平均升高，且观察组高于对照组；两组IL-4和IL-10水平均降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后各因子水平比较

2.5 两组复发及妊娠情况比较

随访结果显示，观察组复发率(6.7%，3例)低于对照组(20.0%，9例)，妊娠率(60.0%，27例)高于对照组(40.0%，18例)(P<0.05)。

3 讨论

不孕女性中25%～35%是子宫内膜异位症导致[5]。卵巢子宫内膜异位症具有类似于恶性肿瘤的生物学行为特点，其发生机制较复杂[6]。腹腔镜保守手术视野清楚，可及时发现微小病灶并处理，分解粘连，恢复盆腔解剖结构，但对肉眼不可见的微小病灶或深部病灶难以清除，在术后激素刺激下，可导致复发；加上手术可能会造成卵巢组织丢失、损伤，导致术后卵巢功能下降甚至早衰[7]。因此，临床主张在腹腔镜手术后辅助药物治疗抑制残余病灶复发，加强对卵巢功能的保护。

孕三烯酮和GnRHa均为腹腔镜术后常用药物，孕三烯酮为中等强度孕激素，抗孕激素和抗雌激素活性强[8]，动物实验研究表明，孕三烯酮可抑制孕激素分泌，具有黄体酮对子宫内膜的作用，抑制异位病灶和子宫内膜生长，促进其萎缩[9]。GnRHa为一种人工合成的十肽类化合物，可调节性腺轴功能而形成低雌激素环境，诱导子宫内膜萎缩坏死，抑制病灶生长，缓解患者临床症状[10]。GnRh-α还可通过作用于子宫内膜，诱导细胞增殖并促进细胞凋亡，抑制病灶生长，从而起到保护卵泡、胚胎的正常生理结构和功能[11]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率达到了97.8%，显著高于对照组，提示GnRHa可显著提高临床疗效。孕三烯酮和GnRH-α术后治疗均可改善患者卵巢功能，但GnRH-α改善效果更佳。CA125是判断子宫内膜异位病情的重要指标之一[12]。AMH性腺发育形成和生殖细胞发育形成过程中有重要调节作用，发挥保护卵巢功能的效果[13]。本研究观察组治疗后CA125水平低于对照组，AMH水平高于对照组，提示GnRH-α较孕三烯酮可更好发挥卵巢保护作用，抑制囊肿的发生和发展，减少复发。研究认为，子宫内膜异位囊肿患者存在免疫功能降低的情况，Th1/Th2漂移可能参与了子宫内膜异位囊肿的发生和发展[14]。在生理状态下，Th1亚群、Th2亚群呈动态平衡，若某一亚群功能显著减弱或增强，均会造成Th1/Th2漂移，机体处于免疫抑制状态。子宫内膜细胞像肿瘤细胞一样发生免疫逃逸，清除异位内膜能力下降，使异位内膜得以种植、增生、继发囊肿[15]。本研究结果发现，两组治疗后的IL-2和IFN-γ水平均较治疗前升高，IL-4和IL-10水平较治疗前降低，且观察组变化优于对照组，提示两组患者经过治疗，均从 Th2 向Th1 方向转换，Th1的体液免疫呈现优势趋势。进一步随访观察显示，观察组1年复发率低于对照组、妊娠率高于对照组，提示术后给予GnRH-α治疗较孕三烯酮可更好地减少复发率，提高妊娠率。

综上所述，对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者行卵巢囊肿剔除术后，采用GnRH-α治疗效果优于孕三烯酮，可显著改善患者性激素和AMH、CA125水平，恢复Th1 /Th2 细胞平衡，改善患者卵巢储备功能，减少复发，提高妊娠率。