辅助生殖夫妇术前抑郁情绪的影响因素及其对活产率的影响

时梦醒，王康霞，鲁智敏，曹云霞，孟秀红,3

辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)是指利用医学技术取代人类生产过程中的某一步或者全部过程，是不孕夫妇寻求医学帮助的主要技术手段[1]。由于治疗费用高昂，过程复杂且治疗周期较长，使得接受治疗的夫妇承受着不同程度的生理和心理的影响。抑郁情绪是不孕夫妇最常见的应激反应之一，有研究[2]表明，不孕患者在辅助生殖治疗期间易出现较高程度的抑郁情绪。目前关于不孕患者抑郁情绪的影响因素及其是否影响活产率尚无统一认识。有研究[3]认为抑郁情绪会造成妊娠率、活产率下降；但也有研究[4]认为抑郁等负面情绪与活产率无关。现利用单因素分析及logistic回归分析，探讨抑郁情绪的影响因素及对活产率的影响。

1 材料与方法

1.1 研究设计研究队列以安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心建卡的夫妇为调查对象。在纳入队列时用《基本信息》收集ART夫妇一般人口学特征；在术前期和妊娠的早、中、 晚期分别使用调查问卷收集体育锻炼情况、饮食情况、睡眠情况、情绪状态及其他情况(喝茶情况、吸烟情况等)；家族疾病史、既往妊娠史及疾病史等孕期相关情况；利用临床医疗系统收集分娩情况及胎儿出生结局等信息，随访至婴儿3岁。

1.2 病例资料纳入2017年5月～2018年11月期间在安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心建卡并分娩胎儿的夫妇为研究对象。纳入标准为：① 同意参加本研究；② 治疗方案为体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或卵胞浆内单精子注射； ③ 有意愿在安徽医科大学第一附属医院接受产检并分娩；④ 无严重精神疾患，能清晰对答问卷题目。排除标准为：① 依从性较差，随访困难者；② 智力障碍或其他严重精神障碍；③ 患有严重的基础性疾病，并可能对妊娠结局产生明显的影响。纳入的患者均于人绒毛促性腺激素( human chorionic gonadotropin, HCG)注射日前完成自评量表。本研究经安徽医科大学伦理委员会审查认证(编号：20160270)，所有患者均签署知情同意书。

1.3 活产率计算方法采用常规 IVF-ET或卵胞浆内单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)方案，在移植后在第14天验血HCG 阳性，移植后第28～35天行B超检查见妊娠囊及心管搏动，妊娠满28周或出生体重达1 000 g及以上且娩出后有心跳、呼吸、脐带波动、随意肌收缩4项生命体征之一的新生儿为活产儿。周期活产率为1个治疗周期(取卵周期或移植周期)完成后获得活产的患者占患者总数的比例。本研究中活产率为第1次移植周期所获得的周期活产率。

1.4 自评量表采用流调用抑郁自评量表(center for epidemiological survey, CES-D)采用4级评分评定各项目出现的频度。以过去1周来计算，不足1 d为“0”分，1～2 d为“1”分，3～4 d为“2”分，5～7 d为“3”分，其中项目4、8、12和16为反向计分，将20项得分相加，<16分无抑郁症状，≥16分为有抑郁症状。患者根据近1周来的情绪体验进行自评。

2 结果

2.1 辅助生殖夫妇抑郁情绪的流行病学调查截至2018年11月纳入705对辅助生殖夫妇，排除143对未移植夫妇，失访6对，因自身原因退出46对，已移植但未到移植后14 d 4对，已经临床妊娠但截至统计日期尚未分娩的夫妇82对，共收回有效问卷男女双方各424份。女性患者的年龄18～47(30.91±4.62)岁；男性患者的年龄23～52(32.38±5.28)岁。女性患者中33.0%存在抑郁情绪，男性患者中25.9%存在抑郁情绪。见表1。

表1 辅助生殖夫妇抑郁情况

2.2 抑郁情绪影响因素分析文化程度是女性抑郁情绪的影响因素(P<0.05)。年龄<30岁的女性患者中出现抑郁情绪的比例高于其他年龄段，但差异无统计学意义。过去1年内是否饮酒是男性患者抑郁情绪的影响因素(P<0.05)，BMI≥24 kg/m2的男性患者出现抑郁情绪的比例高于正常BMI范围，但差异没有统计学意义。见表2。

表2 辅助生殖夫妇抑郁情绪单因素分析[% (n/N)]

表3 活产率影响因素单因素分析[% (n/N)]

表4 辅助生殖男女抑郁情绪对活产率的影响

a：调整因素为女方年龄、女方文化程度、女方过去是否怀过孕、移植胚胎个数、男方年龄、男方BMI、男方过去1年内是否饮酒

2.3 男女双方抑郁情绪对活产率的影响女方患者的年龄对活产率有影响(P<0.05)；男方年龄和BMI对活产率有影响(P<0.05)；过去是否怀过孕对活产率有影响(P<0.05)；移植胚胎个数对活产率有影响(P<0.05)；女方抑郁情绪对活产率有影响(P<0.05)。见表3。以是否活产作为因变量(未活产组=1，活产组=0)，控制调整女方年龄、女方文化程度、女方过去是否怀过孕、男方年龄、男方BMI、男方过去1年内是否饮酒，自变量进入方程的标准α=0.05，剔除出方程的标准β=0.1，采用二分类logistic回归模型考察抑郁对是否活产的影响作用，结果显示，辅助生殖夫妇抑郁情绪对活产率的影响均无统计学意义。见表4。

3 讨论

本研究共纳入424对辅助生殖夫妇，结果显示，女性患者中33.0%出现抑郁情绪，25.9%的男性患者存在抑郁症状。由于研究人群、评价量表、调查方法等的不同，不孕患者抑郁症状发生率也存在差异。巴基斯坦学者Yusuf[5]的研究显示，79%的不孕患者有一定程度的抑郁症状，而对照组中仅有9%有轻度抑郁症。在中国女性不孕患者的调查中发现，20.5%有轻度抑郁症，8.0%有中度至重度抑郁症[6]。因此，为减少辅助生殖夫妇抑郁症状的发生率，保证临床治疗的顺利进行，探讨抑郁情绪的影响因素及对活产率的影响势在必行。

本研究显示文化程度高是女性患者出现抑郁情绪的危险因素。Bunting et al[7]发现，备孕的人群中生育知识的正确率仅为56.9%且治疗信念倾向于消极，认为患者获取生育信息的量及准确性均是影响心理健康的因素。因此，造成此结果的可能原因是文化程度低的患者获取信息的方式有限，偏向于信任医务人员，而文化程度高的患者有机会通过各种渠道了解不孕及治疗的相关知识，由于对医学知识不了解，可能会尝试不同的治疗方式，而且会面临更多治疗失败的经历，因此更易产生抑郁情绪。

研究中不饮酒的男性患者与饮酒的患者比更易产生抑郁情绪。酒作为一种交往的工具，是联系人与人交往的情感枢纽，男性在饮酒后倾向于社会交往行为，增加积极的情绪体验，有助于调节负面情绪[8]。另一方面，酒精会增加大脑奖赏机制中枢内多巴胺的分泌，而多巴胺可使人产生愉悦感，有助于调节负面情绪[9]。故男性可以通过饮酒来调节自己的情绪，放松心神；而不饮酒的男性则不能此种方法排解心中负面情绪，因此更易产生抑郁情绪。

本研究结果提示辅助生殖夫妇抑郁情绪均不影响活产率，这可能与纳入患者的情绪症状不严重有关；也可能与研究选择的参数有关，如不孕病因、自评量表、评估抑郁情绪的时间(ART治疗刚开始、ART治疗过程中)、妊娠结局的定义等。但抑郁症状是否影响活产率尚存在争议。有研究[3，10]表明抑郁症状是不孕患者活产率的危险因素，最近的一项荟萃分析[11]也显示抑郁症状对ART结果有一个显著的负面影响。然而也有研究[12-13]认为抑郁症状与活产率无关，因此需要进一步研究确定抑郁症状对活产率的影响。然而不孕夫妇的心理负担可能会带来严重的后果[14]，故后续的研究应注重减轻不孕治疗问题的困扰，缓冲不良情绪症状对个人、家庭乃至社会的影响。

本研究系中国国家出生队列的安徽辅助生殖子队列，属于前瞻性研究，可及时准确收集混杂因素和结局变量，较为准确地呈现辅助生殖夫妇抑郁情绪对活产率的影响，结论相对可靠。但本研究尚存在一些不足之处。首先，ART夫妇总体样本量相对较小，检验效能可能受到一定程度的影响。其次，队列样本主要来自合肥且居住在市区，推广到更大范围需慎重。第三，本研究讨论了ART夫妇抑郁情绪的影响因素，研究因素有限，如不孕原因、工作性质、家庭情况等有可能影响患者情绪的因素未能纳入讨论。因此，接下来的研究中应进一步确定ART夫妇抑郁情绪对妊娠结局的影响，并注重减轻不孕治疗问题的困扰。