药物配合手术治疗布氏杆菌性脊柱炎临床疗效观察

窦 强 杨成伟 高 杰 李志琳 李松凯

甘肃省位于我国西部地区，是一个将畜牧业作为第一产业的省份。相对于其他省份而言，布氏杆菌病较多发。布氏杆菌病(Brucellosls)是由英国医生Bruce首次描述的由动物传染的肉芽肿性疾病[1]，是一种由布氏杆菌引起的人畜共患性变态反应性疾病，具有一定的传染性，可经皮肤黏膜接触、呼吸道、消化道传播，重者可侵袭骨与关节，以腰椎多见。腰椎布氏杆菌性脊柱炎(brucellarspondylitis, BS)即为布氏杆菌感染腰椎引起的感染性腰椎椎间盘炎或椎体炎，多导致腰椎骨质破坏合并腰椎失稳、马尾或神经根受压[2,3]。近年来随着布氏杆菌从主要职业相关性疾病转变成主要由食物引起的疾病，BS发生率也呈上升趋势[4]。本研究收集2009年5月～2014年5月笔者医院诊断并收治的腰椎BS患者78例进行治疗，其中32例患者进行手术治疗，均取得较好的疗效，现总结并分析如下。

资料与方法

1.一般资料：本项研究共78例患者，治疗组32例，其中男性20例，女性12例，患者年龄28～66岁，平均年龄为41.0±4.6岁，病程3个月～12年，平均病程为3.9±0.6年。对照组46例，其中男性25例，女性21例，患者年龄32～65岁，平均年龄为42.0±4.8岁，病程3个月～13年，平均病程为3.8±0.4年。两组患者患病部位及受累椎体情况见表1。所有患者均有不同程度的牛、羊接触史或食用未经灭菌消毒的牛羊肉史和饮用乳制品。78例患者均发病缓慢，伴有弛张型低热(体温<38.5℃)、盗汗及乏力，腰部活动不同程度受限及下肢放射性疼痛或麻木，治疗组患者符合手术指征，其中15例症状严重影响行走，甚至难以翻身。两组患者在性别、年龄、病程上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表2。

表1 两组患者中受累椎体情况[n(%)]

其中治疗组2个椎体受累19例，占87.5%，对照组2个椎体受累39例，占84.8%，各椎体中病变累及较多的为L4。

表2 两组患者一般资料比较

2.符合影像学标准及实验室标准:患者均行X线检查、CT及MRI检查，其中X线示椎间隙狭窄，椎体边缘骨质破坏呈虫蚀状(图1A、B)。CT示椎体骨破坏灶多，类圆形低密度影，破坏灶边缘有时显增生硬化(图1E)。MRI示腰大肌脓肿形成并骨髓水肿(图1C、D)。实验室标准：患者入院后均由疾控中心采用标准血清试管凝集法效价均>1∶160、酶联免疫吸附实验、特异性抗体IgM、虎红平板实验均为阳性。

图1 患者腰椎布氏杆菌脊柱炎影像学检查资料A、B.X线示病变椎间隙变窄，椎体前缘虫噬样破坏；C、D.MRI示病变椎间脓肿，椎体破坏，椎间隙变窄，脊髓受压；E.CT示腰椎体前缘唇样增生；F～H.术后X线片及CT示椎体愈合良好，腰椎稳定性良好，椎旁软组织无水肿

3.治疗组符合手术指征[5]:①经保守治疗无法缓解的腰背疼痛症状；②椎旁脓肿或腰大肌脓肿；③椎管内脓肿胀；④椎间盘破坏；⑤脊柱失稳；⑥脊髓和神经根受压。

4.排除标准:①年龄<18岁或>70岁，妊娠期或哺乳期女性；②已知对本药中成分过敏者；③合并有心血管、脑血管、肝脏、肾脏和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④不能按时按要求用药、记录不全或患者自动终止治疗者(因不良反应停药者计入不良反应病例)；⑤正在参加其他药物临床试验者。

5.治疗方法:(1)对照组：经确诊的患者给以口服盐酸多西环素胶囊(国药准字：H20013375,广州柏赛罗药业有限公司)0.1克/次，每日两次，联合肌肉注射用硫酸链霉素(国药准字：H37021948 瑞阳制药有限公司)1.0克/次，每日1次，同时服用保肝药物。(2)治疗组：在对照组口服用药基础上，符合手术指征，进行病灶清除，植骨内固定术治疗(图1F、G、H)。清除病变椎体水平腰大肌内脓液及坏死物质，刮除变性间盘及坏死骨质，并使用大量0.9%NaCl注射液冲洗病灶部位，逐层缝合包扎。

6.疗效判定标准：(1)临床疗效判定标准[6]：①治愈：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动力恢复，影像学表现脓肿消失或钙化，病灶边缘轮廓清晰，骨质增生硬化，虎红平板凝集试验阴性；②好转：体温恢复正常，其他临床症状、体征明显减轻，体力和劳动能力基本恢复，影像学表现脓肿缩小，病灶边缘轮廓模糊可见，破坏骨质有修复现象，虎红平板凝集试验阴性或阳性强度下降；③无效：治疗前后临床症状、体征及影像学表现无显著变化或无改善者，或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2周又复发者。(2)腰背部疼痛缓解情况采用疼痛视觉模拟评分(VAS)。(3)患者自主生活能力Oswestry功能障碍(ODI)指数，包括活动等级、日常生活处理能力、坐起或下床时是否需要佩带髂胸腰支具、患者耐受行走的时间、上下楼梯的能力、从坐位站起的能力、疼痛对睡眠质量和性生活的影响等评分。

结 果

患者经治疗后1年、2年随访，对患者临床症状、体征、体力和劳动力情况、影像学检查及虎红平板凝集试验进行分析，结果见表3。

表3 两组患者治疗前后临床疗效观察比较

两组患者治疗后2年与治疗后1年比较，治愈率均有所提高，*P<0.05；治疗后2年，两组患者比较，治疗组的治愈率明显高于对照组，#P<0.05

两组患者治疗前、治疗后1个月、1年及2年VAS比较，结果见表4。

两组患者治疗前、治疗后1个月、1年及2年Oswestry功能障碍指数临床评分比较，结果见表5。

表4 两组患者治疗前后VAS比较(分，

两组患者治疗后1年、2年与治疗前比较，差异有统计学意义，*P<0.05；治疗后2年与治疗后1年比较,差异有统计学意义，#P<0.05

表5 两组患者治疗前后Oswestry功能障碍指数临床评分比较(分，

两组患者治疗后1年、2年与治疗前比较，差异有统计学意义，*P<0.05；治疗后2年与治疗后1年比较,差异有统计学意义，#P<0.05

讨 论

2012年国家卫生健康委员会(原卫生部)发布的关于《卫生部印发布氏菌病诊疗指南(试行)通知》[7]中推荐布氏菌病临床用药为联合应用多西环素合用利福平或链霉素为一线用药，而一线药物无法合用或效果不佳时可酌性使用二线药物，即多西环素合用复方新诺明或妥布霉素，或是利福平合用氟喹诺酮类。而布氏杆菌性脊柱炎为布氏菌病的并发症之一，其发生率为2%～60%[8]。该疾病主要是以椎间盘炎症改变为主，早期仍以药物保守治疗为主，腰背部疼痛经保守药物治疗无法缓解，并符合手术指征时，可选择手术治疗。

布氏杆菌脊柱炎在笔者所在科室多见，对于布氏杆菌脊柱炎的诊治，科室制定以下策略[9]：对于初发现患者伴有发热、乏力及关节痛等症状，结合病史及实验室检查明确诊断者，该期主要采用联合抗生素保守治疗，可联合应用多西环素、利福平和链霉素3种抗菌药物，治疗效果较好；在疾病晚期出现脊柱神经损伤症状后，单纯使用保守治疗无法达到理想的效果，且症状改善较差，选择手术治疗配合药物治疗可能极其重要，随着手术技术的发展与成熟，目前较为成熟的手术入路包括前后路联合手术、前方入路手术和后方入路手术。而前后联合内固定节段长，术后腰部活动范围受限，增加了邻近节段椎体退变的发生率[10]。科室在多年的经验指导下，多采用后方入路手术，其优点在于经后路病灶清除术中适度牵拉硬膜及神经根后神经反应轻，术后均无由于牵拉引起的相关神经根性疼痛症状及马尾神经损伤症状，手术中可以选取各种角度的刮勺，对于椎间复杂肉芽、脓肿的清除均可获得满意的效果。费琦等[11]、涂强等[12]均认为此类手术为一种安全有效，且有预防病灶扩散及复发的作用。

本研究显示，布氏杆菌性脊柱炎以脊柱2个节段之间受累最多见，经对病灶进行清除，植骨内固定术后，对治疗组患者治疗后1年、2年进行随访，其治愈率分别为56.3%和90.6%，均高于对照组；经两组VAS比较，治疗组低于对照组(P<0.05)，可有效缓解腰背部疼痛症状；经两组Oswestry功能障碍指数评分比较，治疗组仍低于对照组(P<0.05)，可有效改善患者日常生活能力。

BS患者多以剧烈顽固性腰痛为主诉，严重影响患者的日常生活质量，本研究选用VAS疼痛评价标准作为疼痛程度的定量方法，Oswestry功能障碍指数评分作为患者生活质量改善的评定方法，经手术治疗后随访1年、2年观察，患者疼痛程度明显缓解，部分患者无明显疼痛，而生活质量亦明显提升，部分患者并不影响其生活[13]。研究中选用药物配合手术治疗BS，经统计学分析，其优于单用药物保守治疗。单用药物治疗，因部分患者会有恶心、呕吐等胃肠道反应，部分患者在没有医生的监督下，会忘记服药，或自行停药，或无法坚持用药，导致用药依从性很差，从而影响疗效。

综上所述，在联合抗菌药物的基础上，根据患者的病情适应症，可配合手术疗法(多选用经后入路方式)，可有效改善单用药物或单用手术的弊端，进一步提高BS的疗效，缓解患者的疼痛，提高生活质量，为治疗腰椎布氏杆菌脊柱炎的有效方案。