膝关节前交叉韧带合并后外侧角损伤的MRI分析

黄梦全 李裕标 廖春来 郭乃铭 彭 俊 罗筱玮 赖秋练

前交叉韧带(ACL)损伤是膝关节常见的韧带损伤，目前多采用关节镜下前交叉韧带重建术，手术的成功取决于手术技术以及ACL断裂合并的膝关节损伤。膝关节后外侧角(PLC)损伤是导致ACL重建失败的重要因素之一[1,2]。PLC可对抗膝内翻和后外侧旋转不稳定，也是约束重建后的ACL的力量的一部分，当膝关节受到外旋应力时，此力量的缺失可能导致膝关节后外侧松弛[3,4]。因此在治疗 ACL损伤时，还应处理合并的PLC损伤[5]。

PLC损伤通常是合并膝关节其他损伤出现，单独发生率低，近期一项研究发现美国国家橄榄球联盟球员中有1%出现过PLC损伤[6]。目前，对ACL断裂合并PLC损伤发生率的研究结果存在较大差异[7～10]。还有研究认为PLC损伤和一些撕脱骨折相关，但相关研究较少，分析更多病例可更全面了解此类损伤的发病情况[9]。本研究拟通过对ACL断裂患者的核磁共振图像(MRI)进行回顾性分析，了解合并PLC损伤的发病情况，为临床治疗提供参考。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析2013年1月～2017年10月于笔者医院就诊的ACL断裂患者。纳入标准：非接触性ACL断裂，均在损伤2周内行MR检查。排除标准：陈旧性ACL损伤；既往ACL重建手术病史；髁间棘撕脱骨折；胫骨平台和股骨髁骨折病史。

所有纳入的患者均采用1.5T MRI扫描仪(AllTech, China)进行检查。膝关节屈曲约10°，外展10°～15°，常规行冠状位、矢状位、轴位扫描。扫描序列采用自旋回波(SE)T1加权像(T1WI)，梯度回波(GRE)序列T2加权像(T2WI)，FSE压脂序列，质子加权成像(PDWI)序列，层厚3mm，间距0.5mm，连续扫描。

2.观察指标：所有纳入病例的MRI资料均经高年资影像科医生和骨科医生阅片，对有ACL损伤患者进一步体格检查进行确认。其中，ACL损伤包括部分断裂及完全断裂，其余韧带损伤包括Ⅰ～Ⅲ级，半月板损伤包括Ⅲ°损伤。记录患者年龄、性别、损伤的膝关节、损伤的PLC结构(包括外侧副韧带，腘肌及肌腱，弓状韧带，腘腓韧带，腓肠豆腓韧带)。此外，除PLC外的其他膝关节合并损伤也做记录，包括内、外侧半月板、内侧副韧带、后交叉韧带(图1)。

图1 MRI显示膝关节后外侧结构A.腘腓韧带；B.弓状韧带和腘肌腱；C.外侧副韧带

3.统计学方法：采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布作独立样本的Student′s-t检验，不符合正态分布作独立样本的秩和检验。计数资料采用χ2检验。Logistic回归分析确定PLC损伤与其他合并损伤的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入ACL断裂患者145例，患者平均年龄27.7岁(16～65岁)。其中，男性133例，女性12例，左膝85例，右膝60例。ACL断裂合并PLC损伤共32例(22.07%)，外侧副韧带损伤14例(9.65%)，PLC各组成结构损伤比例分布情况见图2。ACL断裂合并除PLC损伤外的其他损伤共36例(24.82%)，其中4例合并两种及以上损伤，内侧半月板损伤最多(24例，16.55%)，外侧半月板损伤16例(11.03%)，内侧副韧带损伤3例(2.07%)，后交叉韧带损伤1例(0.70%)，见图3。

图2 ACL断裂合并PLC结构损伤比例分布情况

图3 ACL断裂合并膝关节损伤的分布情况

在ACL断裂患者中，不同性别、不同膝关节合并PLC损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；ACL断裂单独合并PLC损伤的发生率，和同时合并内外侧半月板、内侧副韧带、后交叉韧带损伤的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。Logistic回归分析结果显示，ACL断裂合并PLC损伤与患者性别、损伤的膝关节、内外侧半月板、内侧副韧带、后交叉韧带损伤无显著相关性(P>0.05，表2)。

表1 ACL断裂合并PLC损伤发生率的比较

表2Logistic回归分析ACL断裂合并PLC损伤的相关因素

讨 论

膝关节ACL断裂常常合并其他相关结构的损伤，其中合并PLC损伤的重要性逐渐受到重视。Ⅰ 级和Ⅱ级PLC损伤可采用非手术治疗，效果良好；Ⅲ级损伤非手术治疗效果差，可导致膝关节松弛，行走时不稳，推荐手术治疗[11]。研究发现，重建ACL和PLC的患者随访两年，其Lysholm和Tegner评分明显改善，大约55%的患者可恢复到损伤前的运动水平[12]。PLC结构的主要作用是保持膝关节后外侧稳定，控制膝关节平衡。生物力学研究结果显示，腘腓韧带断裂对膝关节运动无显著影响，腘肌腱断裂可显著增加膝关节外旋和后移，外侧副韧带断裂则使膝关节外翻角度增大，PLC结构均断裂可导致膝关节外旋、外翻和向后移位。Domnick等[13]研究发现，当外侧副韧带完整时，连接腘肌腱的韧带或纤维充当抵抗外部旋转负荷和胫骨后负荷的稳定器。因此，修复和重建PLC是必要的。

漏诊PLC损伤是导致ACL重建手术失败的一个重要因素[14]。MRI 是目前发现PLC损伤的有效检查手段。由于PLC组成结构多而复杂，当ACL损伤时，患者因疼痛可能导致不能完全配合常规体格检查而出现漏诊PLC损伤，未能及时诊治，从而导致膝关节ACL重建术后不稳[15]。MRI检查能够很好地显示膝关节的韧带、软骨、肌腱等损伤[16]。利用MRI能够及时发现PLC相关结构的损伤，为进一步行后外侧角损伤的体格检查提供依据。PDWI序列可清晰显示PLC相关结构，其中外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和弓状韧带的显示率均在80%以上[17]。

本研究发现，ACL断裂合并PLC损伤的发生率为22.07%，此结果与既往研究结果5.0%～14.7%有一些差异[7,8]。其中，外侧副韧带、弓状韧带和腘肌腱损伤率较高。LaPrade等[8]研究了136例ACL损伤患者的MRI后发现，7.3%合并有PLC损伤，其中主要以外侧副韧带和腘肌腱损伤为主。一项对128例青年ACL损伤患者的研究发现合并PLC的发生率为13.3%，此研究排除了外侧副韧带不完全损伤，降低了PLC的发生率[9]。Temponi等[10]研究162例ACL损伤患者，发现合并PLC损伤率为19.7%，也以弓状韧带、腘肌腱和外侧副韧带为主。另有研究通过回顾性分析ACL损伤重建术患者后发现，PLC损伤的发生率为7.5%，同时重建ACL和PLC，较单独重建ACL，可显著减少胫骨向前移位[7]。由于后外侧结构较为复杂，既往大多数研究主要观察外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱，导致其他组成结构损伤漏诊。本研究将PLC组成结构均纳入了研究范围，而且Ⅰ～Ⅲ级损伤都统计在内，因此发生率较既往研究稍高。此外，膝关节初始损伤后3周内行MR检查，发现PLC损伤的敏感度和特异性较延迟检查高[8,18]。

本研究中ACL断裂合并PLC损伤与患者性别、损伤的膝关节、内外侧半月板、内侧副韧带、后交叉韧带损伤无显著相关性。Shaw等[9]研究发现，合并PLC损伤和外侧半月板损伤发生率高有一定的相关性，但不同性别、不同膝关节患者间比较差异无统计学意义，这与本文研究结果一致。而Temponi等[10]则认为PLC损伤和外侧胫骨、股骨挫伤相关，但这些损伤并无明显特异性，此外，胫骨前内侧平台骨折、腓骨头间尖端撕脱骨折、Segond骨折也都提示可能出自PLC损伤。但是这些损伤发生率均较低，在本研究的病例中并未发现这些相关损伤。因此根据本研究结果，大多数情况下合并的PLC损伤均需要通过详细的影像学评估和体格检查来确诊。

本研究还发现半月板损伤是ACL断裂最为常见的合并损伤，内侧半月板损伤比外侧半月板损伤率高。以往临床报道ACL断裂合并半月板损伤的发生率为79.2%，外侧半月板损伤在急性ACL损伤中约占69.4%，主要是由于与内侧半月板比较，ACL断裂导致外侧半月板移位更多，因此损伤率更高[19,20]。当合并有PLC损伤时，胫骨外旋并后移，对外侧半月板产生额外的应力从而导致损伤，而ACL损伤后，亦常常导致内侧半月板退行性损伤甚至撕裂。本研究仅纳入Ⅲ°损伤的半月板，从而半月板损伤率较既往研究低，而对内外侧半月板损伤率的差异，还需要对更多相关病例进行分析。

本研究也存在一些不足之处。首先，常规MRI可很好地显示半月板、内外侧副韧带、腘肌腱、交叉韧带，但对弓状韧带、腘腓韧带，腓肠豆腓韧带等有时不能很好显示，导致结果可能存在一些误差[21]。其次，本研究未记录患者的受伤原因，不同受伤机制是导致不同合并损伤的重要因素，也会对研究结果造成一定影响。

综上所述，当膝关节发生ACL断裂时，22%合并有PLC损伤，应对患者进行详细的询问病史以及细致的体格检查，避免漏诊PLC以及其他合并损伤，以便能够在重建ACL时修复PLC，从而能够避免由此导致的ACL重建失败。