宫腔镜下子宫内膜息肉切除术对妊娠结局相关影响

武 茜 居锦芬* 谢静燕 李炜虹

1.江苏省南京市中心医院(210018)；2.江苏省南京市第一医院

子宫内膜息肉是一种常见生殖系统病症，影响妊娠结局[1]。治疗子宫内膜息肉主要采取宫腔镜下子宫内膜切除术，具有直观、微创、高效等优势，可在有效切除息肉的同时保留子宫正常结构完整性，减少不良反应，对患者妊娠改善更加有效[2]。本次研究随访宫腔镜下子宫中内膜切除术后不同时期妊娠结局，分析影响妊娠结局的可能影响因素。

1 一般资料

1.1 临床资料

本院2015年2月—2018年12月收治的确诊为子宫内膜息肉合并不孕患者。纳入标准[3]：①完整随访24个月以上，年龄19～36岁；②输卵管碘油造影确定双侧输卵管通畅；③B超确定排卵正常。排除标准[4]：①存在其他原因引起的生殖系统疾病；②存在心、肺等严重器官功能衰竭症状；③合并其他原因不孕；④因男方生育功能障碍所致不孕。所有患者年龄(25.6±3.7)岁(19～36岁)；不孕(2.7±0.5)年(1～5.9年)；原发性不孕78例，继发不孕147例。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者均在宫腔镜引导下行子宫内膜息肉切除术。术前硬膜外局部麻醉，行宫颈扩张处理，宫腔镜引导下监测子宫内膜息肉的个数、大小、部位等，采用环形电极行切除息肉，切除顺序由远至近、深度2.5～3.5mm[5]，切除物活检排除恶变风险[6]。术后常规应用抗生素药物。

1.3 随访

所有患者术后均按操作指南宫内放左炔诺孕酮宫内缓释系统置(商品名曼月乐，芬兰拜耳医药保健有限公司，每日释放20μg左炔诺孕酮)预防息肉复发，月经周期第6～8天放置。术后24个月内每月随访：观察月经及并发症情况，B超检查阴道及子宫情况，若提示子宫内膜增厚或异常回声行宫腔镜检查判断是否复发；了解妊娠结局，分析影响因素包括患者年龄、息肉个数、息肉直径、息肉部位、体质指数(BMI)、糖尿病史、不孕类型等[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计分析。计数资料(%)表示，采用χ2检验；logistic回归对术后妊娠影响因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切除术后妊娠结局

225例患者手术情况均良好，无明显不良反应发生；术后12～24个月正常分娩率及自然妊娠率均高于术后0～12个月(P<0.05)。见表1。

表1 切除术后随访不同时间妊娠结局比较[例(%)]

2.2 切除术后妊娠结局影响单因素分析

单因素分析结果提示，患者年龄≥30岁、息肉≥2个、息肉直径≥1cm、息肉部位在后壁或宫角、BMI≥28kg/m2、糖尿病史及继发性不孕者自然妊娠率低(P<0.05)。见表2。

表2 影响术后妊娠结局的单因素分析[例(%)]

2.3 影响术后妊娠结局的多因素分析

将单因素分析中存在统计学意义的影响因素进行0、1两种量值赋值。将单因素分析有意义的影响因素作为自变量，将是否妊娠作为因变量进行多因素logistic 回归分析。结果提示，年龄、息肉个数、息肉直径、息肉部位、BMI、糖尿病史、不孕类型与患者术后妊娠结局有关(P<0.05)。见表3。

表3 影响术后妊娠结局的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 子宫内膜息肉的治疗难点和手术优势

子宫内膜息肉的主要病因包括内分泌因素(雌激素水平持续升高)、炎症因素(子宫内膜长期感染、坏死、异物、分娩、流产等持续刺激)等引发的子宫内膜过度增生性改变，常常造成妊娠结局的改变[8]。及时采取手术切除息肉，可增加胎儿的存活率[9]。既往子宫内膜息肉的诊断与治疗主要采用诊断性刮宫，但治疗准确性差、难以彻底清除息肉、易术后反复发作，故近年来宫腔镜手术的使用日益广泛[10]。优点在于创口小、血管损伤少、成本较低、手术时间短、术后子宫畸形的概率低等，可减少妊娠时间并有效提升妊娠结局[11]。

3.2 子宫内膜息肉切除术后妊娠结局的分析

本次研究对所有患者均行24个月以上随访，术后12～24个月患者的正常分娩率及自然妊娠率均高于术后0～12个月，提示术后恢复时间长可有更好的妊娠结局。对期望妊娠的患者，应及时接受宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，避免因息肉引发的不孕。

3.3 子宫内膜息肉切除术后妊娠结局影响因素分析

既往研究表明，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术对患者妊娠结局有一定改善作用，但对妊娠结局的影响因素众多，分析年龄、息肉特征、身体状态等对妊娠结局的影响，利于指导患者术后妊娠[12]。本研究多因素分析提示，年龄≥30岁、息肉≥2个、息肉直径≥1cm、息肉部位在后壁或宫角、BMI≥28kg/m2、糖尿病史及继发性不孕可使患者术后自然妊娠率更低。分析认为：①年龄是雌激素水平波动的重要影响因素，高水平雌激素对子宫内膜的增生与息肉有促进作用，因此年龄可能影响子宫内膜息肉进而影响妊娠结局[13]。②子宫内膜息肉性质(个数、大小、部位)可影响内膜血供，而改变受精卵的着床、生长、发育过程影响妊娠结局[14]。当息肉位于后壁或宫角时，对输卵管结合部位影响较大，阻滞卵子在输卵管内的运行及受精卵的着床。③息肉的大小，Bitten court等[15]研究表明，当子宫内膜息肉直径在1cm以上时，可通过以下机制阻碍受精卵的形成过程：孕激素受体产生拮抗效应，阻碍孕激素正常发挥生理作用；息肉压迫女性生殖系统结构，降低精子和卵子结合空间；息肉刺激子宫感受器，引发子宫异常性、多发性收缩，破坏原有的节律性，降低着床成功率；息肉消耗了正常组织的血液供应、营养物质，降低了子宫内膜功能。④有糖尿病史时，子宫内膜微血管的内皮功能受到损伤，导致血管灌注不稳定。

因此，子宫内膜息肉对妊娠结局有极为不利影响，患者应争取做到子宫内膜息肉的早期诊断与治疗。若患者对妊娠结局有积极期望，应在符合手术适应证前提下，尽早接受宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，并规避不良因素的影响，达到最佳的妊娠效果[16]。针对影响因素，对患者进行以下引导：①30岁以上生育时应详细评估，尽量避免高龄生育；②坚持孕期检查，发现息肉后早期行息肉切除术；③妊娠期应积极控制体重。

本次研究同时存在着局限性。因本次研究仅纳入了近两年225例患者，在样本时间跨度、样本量、样本人群的广度等均存在不足。研究结果及结论仍需大样本研究以深入验证。

综上所述，宫腔镜下息肉切除术对治疗子宫内膜息肉具有较好的临床疗效与妊娠结局。患者的年龄、息肉个数、息肉直径、息肉部位、BMI、糖尿病史、不孕类型是影响妊娠结局的重要影响因素，因此对于符合因素的患者应提高手术和术后随访的质量，引导适当的生活方式，达到更好的疾病治疗效果和妊娠结局。