米索前列醇联合雌激素乳膏在绝经后宫内节育器取出术效果

刘伏香 龙 丹 周 艳

解放军联勤保障部队第922医院(衡阳，421001)

宫内节育器(IUD)是我国育龄期女性常采用的避孕措施。绝经后女性卵巢功能衰竭，雌激素减少，生殖器官萎缩，生物效能也随之降低；加之IUD放置时间较长，容易断裂、嵌顿、异位，均可导致绝经后女性IUD取出困难[1]。米索前列醇有软化宫颈、扩张宫颈口的作用，可降低宫腔操作时的机械性损伤，应用于宫腔操作术前的宫颈准备[2]。雌激素补充对绝经后女性尤为重要，同时也具有促进平滑肌收缩、扩张宫颈的作用[3]。本研究将米索前列醇联合雌激素乳膏应用于绝经后女性IUD取出术前的宫颈预处理，观察应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年2月—2020年3月于本院行IUD取出术的绝经后女性474例，按照随机数字原则分为联合组(237例)与单纯组(237例)，按照研究对象的绝经年限再将联合组分为绝经<5年(110例)与绝经≥5年组(127例)。排除标准：①宫颈癌前病变或宫颈癌；②可疑或已诊断宫颈粘连；③本研究应用药物禁忌证；④IUD嵌顿。研究对象均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 放置方法

联合组：阴道用结合雌激素乳膏(倍美力软膏，惠氏制药有限公司，14g/支)1g/天，连用7天，第8天行IUD取出术，术前3h给予米索前列醇(北京紫竹药业有限公司，200μg/片)400μg舌下含化。单纯组：于术前3h给予米索前列醇，用法同联合组。所有研究对象宫颈准备后在超声监测下行IUD取出术，未给予麻醉，术中若发现宫颈软化不全用宫颈扩张棒扩张宫颈。

1.3 分析指标及评判标准

1.3.1宫颈软化程度①完全软化：宫颈松弛，略扩张，用4号扩张器可无阻力出入宫颈内口。②部分软化：宫口未扩张，用探针可无阻力出入宫颈内口。③未软化：宫口未开，探针不能通过宫颈内口。

1.3.2IUD取出①非常顺利：无需扩张宫颈，牵拉尾丝或IUD即将IUD较顺利和完整取出。②顺利：需扩张宫颈，或需用力牵拉尾丝或IUD能将IUD取出。③困难：需扩张宫颈，采用取环钩或取环钳寻找或牵拉IUD困难，或经强力牵拉、剪断或抽丝等方法，并多次进出宫腔才能取出IUD，甚至有残留。④失败：采用各项措施均未能取出IUD。

1.3.3疼痛评分采用视觉模糊标尺(VAS)进行疼痛评分，0～10分，0为无疼痛，10为非常疼痛，分数越高疼痛感觉越明显。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 20.0，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、绝经年限、IUD放置年限、产次≥2次及IUD种类构成比无差异(P>0.05)。联合组中，绝经<5年与绝经≥5年女性年龄有差异(P<0.001)，IUD放置年限、产次≥2次及IUD种类构成比无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 宫颈软化及疼痛情况

联合组宫颈完全软化比例高于单纯组，疼痛评分低于单纯组(均P<0.001)；绝经<5年组宫颈完全软化比例高于绝经≥5年组，疼痛评分低于绝经≥5年组(均P<0.05)。见表2。

表1 各组一般资料比较

表2 各组宫颈软化及疼痛情况比较

2.3 IUD取出情况

联合组IUD取出非常顺利比例高于单纯组，且绝经<5年组IUD取出非常顺利比例高于绝经≥5年组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组IUD取出情况比较[例(%)]

2.4 不良反应比较

所有研究对象均无严重不良反应发生，联合组手心瘙痒2例(0.8%)、轻度恶心2例(0.8%)；单纯组手心瘙痒1例(0.4%)。两组不良反应发生率(0.8%、1.2%)无差异(χ2=0.335，P=0.562)。联合组中，绝经<5年组手心瘙痒1例(0.9%)，绝经≥5年组手心瘙痒1例(0.8%)、轻度恶心2例(1.6%)，不同绝经组间(0.9%、2.4%)无差异(χ2=1.747，P=0.500)。

3 讨论

3.1 绝经后女性IUD取出困难原因

与育龄期和围绝经期女性比较，绝经后女性IUD取出手术难度大，取出失败比例增加。有报道[4]称绝经后女性IUD取出困难发生率高达21.75%。绝经后女性卵巢功能趋于衰竭，体内雌激素迅速下降，生殖器官如萎缩[5-7]。宫颈的萎缩对IUD取出术影响极大，导致扩张宫颈困难，手术器械进入宫腔难度加大，增加了术中疼痛感。子宫体萎缩可以引起宫腔变小，肌层变薄，加之IUD放置时间较长易发生肌层嵌顿，增加了IUD取出术的困难程度[8]。此外，绝经后女性体质特殊，机体生物效能降低，其他内外科合并症较多，手术耐受性较差。雌激素的迅速下降导致生殖器官萎缩结合其他多种因素是绝经后女性IUD取出困难的主要原因。

3.2 绝经后女性IUD取出术前宫颈预处理

有效的宫颈预处理可以减少绝经后女性IUD取出术引起的宫颈损伤，提高手术成功率[9]。米索前列醇是第一个应用于临床的前列腺素E衍生物，可以软化宫颈、增强子宫张力和宫内压，用于人工流产前软化宫颈、妊娠中晚期引产促宫颈成熟等方面效果显著[10]。在绝经后女性IUD取出术前应用米索前列醇可以明显提高手术成功率，减少术中出血量[11]。尽管如此，在临床中仍有部分绝经后女性应用米索前列醇后宫颈软化效果不明显，为进一步提高IUD取出术的成功率，在米索前列醇基础上应用其他干预措施被广大学者关注。由于绝经后女性生殖器官萎缩与雌激素的缺乏有关，基于此理论，有学者[12]将米索前列醇与雌激素联合应用于绝经后女性IUD取出术的宫颈预处理，宫颈软化的效果由于单纯米索前列醇组。结合雌激素乳膏内含雌酮、马烯雌酮和17α-二氢马烯雌酮，还含少量17α-雌二醇、马萘雌酮和17α-二氢马萘雌酮，可有效补充雌激素，缓解绝经及其相关症状，还可以治疗因雌激素缺乏引起的老年性阴道炎[13]。有研究[14]发现结合雌激素乳膏联合米索前列醇可以有效软化宫颈，缩短绝经后女性IUD取出术的手术时间，减轻疼痛。

本研究选择行IUD取出术的绝经后女性作为研究对象，首先比较了米索前列醇联合结合雌激素乳膏与单纯米索前列醇软化宫颈效果、IUD取出情况及疼痛情况，发现米索前列醇联合组软化宫颈效果更佳， IUD顺利取出比例更高，且可降低术中妇女疼痛感。本研究对联合组女性按照绝经年限不同分层，分析发现绝经<5年女性宫颈完全软化、IUD顺利取出比例高于绝经≥5年女性，而术中疼痛程度降低，临床效果更优，可能为绝经年限较短女性生殖器官对雌激素的反应较敏感。

综上所述，在绝经后女性IUD取出术前应用米索前列醇联合结合雌激素乳膏进行宫颈预处理，有利于增强宫颈软化效果，提高手术成功率，且并不会增加不良反应，尤其是对绝经年限较短女性临床疗效更优。